Anlage 1
Erlaubsnisschein für Schweißen und verwandte Verfahren bei Brand- und Explosionsgefahr | ||||||||||||
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1 | Ausführende Firma/ Abteilung | .............................................................................................................................. | ||||||||||
2 | Arbeitsort/-stelle | ............................................................................................................................... | ||||||||||
2a | Bereich mit Brand- und Explosionsgefahr | Die räumliche Ausdehnung um die Arbeitsstelle: Umkreis/Radius: ................. | Höhe: ................. m | Tiefe: ............ | ||||||||||
3 | Arbeitsauftrag | Beginn: | Datum/Uhrzeit ............................................................................. | ausführende Person: | ||||||||
................. | ||||||||||||
3a | Art der Arbeiten | Voraussichtl. Ende: | Datum/Uhrzeit ............................................................................. | |||||||||
[_] | Schweißen | [_] Schneiden | [_] sonstiges | |||||||||
[_] | Trennschleifen | [_] Löten | ||||||||||
4 | Sicherheitsmaßnahmen bei Brandgefahr | [_] | Entfernen beweglicher brennbarer Stoffe und Gegenstände, ggf. auch Staubablagerungen, im Umkreis von .......... m und (soweit erforderlich) auch in angrenzenden Bereichen | FIrma/Name: | ||||||||
.................. | ||||||||||||
[_] | Entfernen von Wand- und Deckenverkleidungen, soweit sie brennbare Stoffe abdecken oder verdecken oder selbst brennbar sind | ausgeführt: | ||||||||||
4a | Beseitigen der Brandgefahr | [_] | Abdecken ortsfester brennbarer Stoffe oder Gegenstände (z. B. Holzbalken, -wände, -fußböden, Kunststoffteile) mit geeigneten Mitteln und ggf. deren Anfeuchten | ...................... (Unterschrift) | ||||||||
[_] | Abdichten von Öffnungen (z. B. Fugen, Ritzen, Mauerdurchbrüche, Schächte) zu benachbarten Bereichen mit nichtbrennbaren Stoffen | |||||||||||
[_] | Bereitstellen einer Brandwache mit Löschmittel | |||||||||||
4b | Löschgerät/Löschmittel | [_] | Feuerlöscher mit | [_] Wasser | [_] Pulver | FIrma/Name: | ||||||
[_] CO2 | [_] Schaum | |||||||||||
................. | ||||||||||||
[_] | Löschdecken | ausgeführt: | ||||||||||
[_] | Löschsand | |||||||||||
[_] | angeschlossener Wasserschlauch | |||||||||||
[_] | wassergefüllte Eimer | ................... (Unterschrift) | ||||||||||
[_] | Benachrichtigen der Feuerwehr | |||||||||||
4c | Brandwache | [_] | während der Arbeit | Name: ................................................................. | ||||||||
[_] | nach Beendigung der Arbeit | Name: .................................................................. | ||||||||||
[_] | Dauer: ............... Std. | [_] unmittelbar nach Beendigung | [_] weitere Kontrollgänge alle ............... Minuten | |||||||||
5 | Sicherheitsmaßnahmen bei Explosionsgefahr | [_] | Entfernen sämtlicher explosionsfähiger Stoffe und Gegenstände (auch Staubablagerungen und Behälter mit gefährlichem Inhalt oder dessen Resten) | Firma/Name: | ||||||||
................... | ||||||||||||
[_] | Beseitigen der Explosionsgefahr in Rohrleitungen | |||||||||||
5a | Beseitigen der Explosionsgefahr | [_] | Abdichten von ortsfesten Behältern, Apparaten oder Rohrleitungen, die brennbare Flüssigkeiten, Gase oder Stäube enthalten oder enthalten haben (Verbindungen z. B. zu Lüftungskanälen beachten) | ausgeführt: | ||||||||
[_] | Durchführung lüftungstechnischer Maßnahmen nach Explosionsschutz-Regeln mit nachfolgender Messung ("Freimessen") | ..................... (Unterschrift) | ||||||||||
5b | Überwachung | [_] | Überwachung der Sicherheitsmaßnahmen auf Wirksamkeit (z. B. durch Gaswarngeräte): | Firma/Name: | ||||||||
...................... | ||||||||||||
5c | Aufhebung der Sicherheitsmaßnahmen | Nach Abschluss der schweißtechnischen Arbeiten | Firma/Name: | |||||||||
Nach: ............... Std. | ...................... | |||||||||||
6 | Alarmierung | Standort des nächstgelegenen Brandmelders | ||||||||||
Telefon: ...................................... | Feuerwehr Ruf-Nr.: ................................... | |||||||||||
7 | Auftraggebende/ Verantwortliche | Die Maßnahmen nach Nummern 4 und 5 tragen den durch die örtlichen Verhältnisse entstehenden Gefahren Rechnung. | ||||||||||
...................................... Datum | ...................................... Firma | ...................................... Unterschrift | ||||||||||
8 | Auftragnehmende/ Verantwortliche | Die Arbeiten nach Nummer 3 dürfen erst begonnen werden, wenn die Sicherheitsmaßnahmen nach Nummer 4 und/oder 5 durchgeführt sind. | Kenntnisnahme der ausführenden Person nach Nr. 3 |
Deutsche Gesetzliche
Unfallversicherung (DGUV)
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