Anlage 3 ChemGiftInfoV - Anlage (zu § 3 Abs. 1)
Bitte deutlich lesbar ausfüllen.
An das
Bundesinstitut für Risikobewertung
Dokumentations- und Bewertungs-
stelle für Vergiftungen
| Originalstempel, | |
| Tel.-Nr. und | |
| Unterschrift des Arztes |
Postfach 12 69 42
10609 Berlin
Mitteilung bei Vergiftungen
nach § 16e Abs. 2 des Chemikaliengesetzes
BfR: Telefon: +49 30 18412-3460, Fax: +49 30 18412-3929, E-Mail: giftdok@bfr.bund.de
1.
| Alter | Jahre | [_] männlich | [_] weiblich | Schwangerschaft: |
|---|---|---|---|---|
| [_] Ja | ||||
| Monate ....... (bei Kindern unter 3 Jahren) | [_] Nein | |||
| Freiwillig auszufüllen | ||||
| 2. | [_] Vergiftung | [_] Verdacht |
|---|---|---|
| Unbedingt Handelsname des Gemischs/des Biozid-Produkts oder Stoffname, aufgenommene
Menge und Hersteller (Vertreiber) angeben; gegebenenfalls vermutete Ursache | ||
| _____________________________________________________________ | ||
| _____________________________________________________________ | ||
| _____________________________________________________________ | ||
| 3. | Exposition: | [_] akut | [_] chronisch | ||
|---|---|---|---|---|---|
| [_] oral | [_] inhalativ | [_] Haut | [_] Auge(n) | [_] Sonstiges welche? |
| Ätiologie: | [_] akzidentell (Unfall) | [_] gewerblich | [_] Verwechslung | ||
|---|---|---|---|---|---|
| [_] suizidale Handlung | [_] Abusus | [_] Umwelt | [_] Sonstiges | ||
| Ort: | [_] Arbeitsplatz | [_] im Haus | [_] Schule | ||
| [_] Kindergarten | [_] im Freien | [_] Sonstiges | |||
| Labornachweis: | [_] Ja | [_] Nein | |||
| Behandlung: | [_] keine | [_] ambulant | [_] stationär | ||
| Verlauf: | [_] nicht bekannt | [_] vollständige Heilung | [_] Defektheilung | [_] Tod | |
| [_] Spätschäden (nicht auszuschließen) | |||||
| Freiwillig auszufüllen | |||||
| 4. Symptome/Verlauf (stichwortartig) ggf. anonymisierte Befunde, Epikrise(n) |
|---|