Anlage 6 TRGS 512 - Zeugnismuster für die Eignungsuntersuchung
Anlage 6 zu TRGS 512
Zeugnis
des nach § 30 Gefahrstoffverordnung (GefStoffV) ermächtigten Arztes über das Ergebnis der Untersuchung nach Anhang V Nr. 5 GefStoffV (Begasungen) bzw. Anhang V Nr. 6 GefStoffV (Schädlingsbekämpfung)
| Herr/Frau | _____________________ | _________________ | __________ |
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| Name | Vorname | Geburtsdatum |
wurde von mir am ___________ untersucht.
Art der Untersuchung:
| [ ] | Untersuchung nach Anhang V Nr. 5.2 Abs. 2 Nr. 2 GefStoffV u. Nummer 4.2 Abs. 3 TRGS 512 sowie Nummer 5.1 Nr. 2 TRGS 522 (Begasungen | [ ] | Untersuchung nach Anhang V Nr. 6.3.2 Abs. 4 Nr. 3 GefStoffV und Nummer 4.1 Nr. 3TRGS 523 (Schädlingsbekämpfung) |
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Auf der Grundlage der Empfehlung des BMA zur Durchführung von Eignungsuntersuchungen von Befähigungsscheinbewerbern für Begasungen (BArbBl. Heft 12/1995 S. 41)
Untersuchungsergebnis:
Die Untersuchung hat keine Anhaltspunkte für eine körperliche oder geistige Nichteignung für den Umgang mit dem Begasungsmittel . . . . . oder mit Schädlingsbekämpfungsmitteln ergeben.
| [ ] | Atemschutztauglichkeit nach berufsgenossenschaftlichem Grundsatz G 26 besteht | [ ] | Atemschutztauglichkeit nach berufsgenossenschaftlichem Grundsatz G 26 besteht nicht |
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Untersuchungsstelle
(Stempel)
______________
Datum
_______________________
Unterschrift