Anhang 2 - Checkliste zur Gefährdungsermittlung
Antrag auf Nutzung der Veranstaltung/en in _____________________
Bezeichnung der Veranstaltung: | Datum/Dauer der Veranstaltung: |
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Benötigte Räume: | Erwartete max. Besucherzahl: |
Name des Veranstalters: | |
E-Mail: | Fax: |
Veranstaltungsleitung: | Vertretung der Veranstaltungsleitung: |
Name: | Name: |
Straße, Nr.: | Straße, Nr.: |
PLZ, Ort: | PLZ, Ort: |
Telefon: | Telefon: |
Die Veranstaltungsleitung oder die Vertretung muss bei Auf- und Abbau sowie während der Veranstaltung ständig anwesend sein. Je nach Gefährdungsgrad kann die zusätzliche Anwesenheit einer Bühnenfachkraft erforderlich sein.
Zeitlicher Ablauf der Veranstaltung:
Datum | Einlass | Beginn | Ende | Bewertung Betreiber | |
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Aufbau | |||||
Veranstaltung | |||||
Abbau |
Gastspielprüfbuch (wenn vorhanden, genehmigtes Gastspielprüfbuch zur Verfügung stellen)
Genehmigt am/bis: | Genehmigt durch: |
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Verantwortliche Person für Veranstaltungstechnik
Name: | Fachrichtung: |
---|---|
Name: | Fachrichtung: |
Anzahl von Personen:
Nr. | Sachverhalt | Angaben vom Veranstalter | Auflagen Betreiber |
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1. | erwartete Besucherzahl | ||
2. | Zielgruppe/Alter | ||
3. | Mitwirkende | ||
4. | Sonstige Personen
| ||
5. | Personal zur Bewirtung |
Bewirtung:
Nr. | Sachverhalt | Angaben vom Veranstalter | Auflagen Betreiber |
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6. | Getränkeausschank | ||
7. | Speisenausgabe | ||
8. | Speisenzubereitung |
Ausstattung:
Nr. | Sachverhalt | Angaben vom Veranstalter | Auflagen Betreiber |
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9. | Bestuhlung
(bei Abweichungen: Genehmigung durch zuständiges Bauaufsichtsamt erforderlich) | ||
10. | Garderobe |
Szenenfläche/Bühne:
Nr. | Sachverhalt | Angaben vom Veranstalter | Auflagen Betreiber |
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11. | Nutzung vorhandener Bühne | ||
12. | Nutzung vorhandener Podeste | ||
13. | Aufbau zusätzlicher Bühne (Größe, Höhe und Fläche) | ||
14. | Eigene Bühnenelemente (Darstellung der Aufbauten, Ausstattung und Einrichtungen erforderlich) | ||
15. | Rednerpult | ||
16. | Laufsteg |
Technische Einrichtungen:
Nr. | Sachverhalt | Angaben vom Veranstalter | Auflagen Betreiber |
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17. | Leinwand | ||
18. | Konzertflügel/Klavier | ||
19. | Lichttechnik
| ||
20. | Tontechnik
| ||
21. | Einsatz szenischer Effektmaschinen
| ||
22. | Traversenkonstruktionen |
Dekoration/Effekte*):
Nr. | Sachverhalt | Angaben vom Veranstalter | Auflagen Betreiber |
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23. | Bühnen-, Saal- oder Tischdekoration | ||
24. | Feuer, Kerzen, Fackeln, offenes Licht | ||
25. | Pyrotechnik | ||
26. | Einsatz gefährlicher Requisiten
| ||
27. | Artistik | ||
28. | Tiere |
Die Verwendung von offenem Feuer bzw. Kerzen ist verboten. Ausnahmen nur nach Genehmigung der örtlichen Feuerwehr.
Sonstige Angaben:
Nr. | Sachverhalt | Angaben vom Veranstalter | Auflagen Betreiber |
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29. |
Hinweis für Veranstalter:
Über den Antrag wird erst nach Eingang aller erforderlichen Angaben entschieden. Die Auflagen des Betreibers sind nachvollziehbar zu erfüllen.
Ort, Datum | Unterschrift Veranstalter |
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Bei Schulveranstaltungen zusätzlich Unterschrift Schulleitung |
Wird vom Betreiber der Veranstaltungsstätte ausgefüllt
□ | Der Betreiber bestellt während der Veranstaltung |
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□ | Herrn/Frau _____________________________ zur "Aufsicht führenden Person". |
□ | Der Veranstalter hat aufgrund der umseitigen Angaben zur Veranstaltung für die fachtechnische Unterstützung der o. g. Aufsichtsperson eine Bühnenfachkraft zu beauftragen. |
□ | Der Veranstalter hat eine Bühnenfachkraft mit Anwesenheitspflicht zu beauftragen. |
□ | Der Veranstalter hat rechtzeitig Rücksprache mit dem vorbeugenden Brandschutz der Feuerwehr _____________________ zu halten. |
Durchschrift (einschließlich Kopie des Antrages) an
□ | Schulpostfach |
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□ | Ich bitte bis zum _____________ um Mitteilung (tel. unter ________________), ob die gewünschte(n) Person(en) eingesetzt werden kann/können. |
□ | Wiedervorlage am _____________________ |
Alle zur Dekoration eingebrachte Gegenstände müssen mindestens schwer entflammbar sein.