Anhang 10 - Ärztliche Bescheinigung für den Signalmann bzw. die Signalfrau
Ärztliche Bescheinigung
Nach Punkt 5.5 DGUV Regel 105-002 "Tauchen mit Leichttauchgeräten in Hilfeleistungsunternehmen" dürfen als Signalmann bzw. Signalfrau nur körperlich geeignete Personen eingesetzt werden. Die körperliche Eignung des Signalmanns bzw. der Signalfrau sind nach dem DGUV Grundsatz für arbeitsmedizinische Untersuchungen G25 "Fahr-, Steuer- und Überwachungstätigkeiten" festzustellen und zu überwachen.
Diese Eignungsuntersuchung erfolgt nicht nach den Vorgaben der arbeitsmedizinischen Pflichtvorsorge gemäß ArbMedVV.
| Familienname: | _____________________________________________________ |
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| Vorname: | _____________________________________________________ |
| Geburtsdatum: | _____________________________________________________ |
| Hilfeleistungsunternehmen: | _____________________________________________________ |
| 1. | Eignungsuntersuchung nach dem DGUV Grundsatz für arbeitsmedizinische Untersuchungen G25 "Fahr-, Steuer- und Überwachungstätigkeiten" | |||
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| Datum der Untersuchung _______________________________________________ | ||||
| □ Erstuntersuchung | □ Nachuntersuchung | |||
| 2. | Ergebnis der Untersuchung: | |||
| Die oben genannte Person ist als Signalmann bzw. Signalfrau (ggf. streichen) | ||||
| □ geeignet | □ nicht geeignet | □ befristet geeignet bis: ________________ | ||
| □ geeignet unter folgenden Voraussetzungen: ______________________________ | ||||
| 3. | Zeitpunkt der nächsten Untersuchung: ____________________________________ | |||
| ____________________ | ______________________________________ | |||
| Datum | Stempel, Unterschrift des Arztes | |||