Anlage 4 - Präventionsvereinbarung zum Praktikumsvertrag
| Schule | ________________________________________________ | Datum ________________________ |
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| ________________________________________________ |
| Schülerin/Schüler (Name, Vorname)___________________________________________ |
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| Praktikumsleitung Schule ____________________________________________________________ |
| Beginn des Praktikums | Ende des Praktikums |
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| Praktikumsbetrieb ______________________________________________________ |
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| Tätigkeit _______________________________________________________________________ |
| Betriebliche Ansprechperson _____________________________________ |
Gefährdungsbeurteilung
Der Praktikums-/Kooperationsbetrieb stellt die Ergebnisse der Gefährdungsbeurteilung für die oben genannte Tätigkeit der Schule zur Verfügung □; zur Einsicht zur Verfügung □; nicht zur Verfügung □.
| Persönliche Schutzausrüstung (PSA) Folgende PSA wird auf Grundlage der Gefährdungsbeurteilung zur Verfügung gestellt | |||||||
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| PSA | Art | PB | S | PSA | Art | PB | S |
| Sicherheitsschuhe | Schutzbrille | ||||||
| Atemschutz | Gehörschutz | ||||||
| Schutzhandschuhe | Helm | ||||||
| Schutzkleidung | Arbeitskleidung (nicht PSA) | ||||||
| Sonstiges | |||||||
| S = durch Schule PB = durch Praktikumsbetrieb | |||||||
Unterweisung am Tätigkeitsort: Der Praktikumsbetrieb unterweist die Schülerin/den Schüler bezogen auf den Arbeitsplatz und den Aufgabenbereich in Sicherheit und Gesundheitsschutz. Dies umfasst auch die Unterweisung und Übung bei der Benutzung von PSA, die vor Gesundheitsschäden schützen soll. Die Unterweisung ist zu dokumentieren.
Erste Hilfe: Einrichtungen und Maßnahmen zur Ersten Hilfe werden vom Praktikumsbetrieb sichergestellt.
Arbeitsunfall/Berufskrankheit: Der Praktikumsbetrieb verpflichtet sich, einen Arbeitsunfall oder den Verdacht einer Berufskrankheit bei der Schülerin/dem Schüler unverzüglich der Schule mitzuteilen. Unfalluntersuchungen werden gemeinsam durchgeführt.
Arbeitsplatzbesichtigung: Die Besichtigungen des Arbeitsplatzes der Schülerin/des Schülers und die Umsetzung dieser Arbeitsschutzvereinbarung sowie gegebenenfalls Unfalluntersuchungen werden durch die Vertretung der Schule durchgeführt. Hierzu ermöglicht der Praktikumsbetrieb der Vertreterin/dem Vertreter der Schule den Zutritt zu den Arbeitsplätzen/-bereichen, in denen die Schülerin oder der Schüler tätig ist.
Maßnahmen bei Umsetzung: Eine Umsetzung des Schülers bzw. der Schülerin an einen anderen als den oben vereinbarten Arbeitsplatz/Arbeitsbereich kann nur mit Zustimmung der Schule erfolgen. Bei geänderten Tätigkeiten und Schutzmaßnahmen wird eine neue Präventionsvereinbarung erstellt.
| Sonstige Vereinbarungen | |||
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| Bitte senden Sie uns die Kopie dieser Vereinbarung unterschrieben zurück | |||
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| Ort, Datum | Stempel/Unterschrift Praktikumsbetrieb | Ort, Datum | Stempel/Unterschrift Schule |