DGUV Information 203-092 - Arbeitssicherheit beim Betrieb von Gasanlagen Handlun...

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Anhang 3, Muster-Arbeitsfreigabeverfahren
Anhang 3
Arbeitssicherheit beim Betrieb von Gasanlagen Handlungshilfe zur Erstellung der Gefährdungsbeurteilung (DGUV Information 203-092)

Anhangteil

Titel: Arbeitssicherheit beim Betrieb von Gasanlagen Handlungshilfe zur Erstellung der Gefährdungsbeurteilung (DGUV Information 203-092)
Normgeber: Bund
Amtliche Abkürzung: DGUV Information 203-092
Gliederungs-Nr.: [keine Angabe]
Normtyp: Satzung

Anhang 3 – Muster-Arbeitsfreigabeverfahren

Arbeitsfreigabeverfahren Freigabe-Nr.: ....................................
Arbeitsverantwortlicher/Aufsicht
(Freigabebeantragender)
Anlagenverantwortlicher
(Erteiler der Freigabe)
Firma/Bereich Firma/Bereich 
Ansprechpartner/in Ansprechpartner/in 
Telefon Telefon 
Mobil Mobil 

Geplante Arbeiten

Gasanlagenbereich (Anlage, Leitung etc.): ......................................................................................................................................

Arbeitsstelle: (Anlage/Ort/Straße/Nr.): ................................................................................................................

Durchzuführende Arbeiten:  1) ......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

Arbeitsablaufplan liegt vor: □ ja □ nein

Achtung! Es dürfen nur die in der Freigabe genannten Arbeiten durchgeführt werden.
  Eine eigenmächtige Erweiterung des Arbeitsumfanges ist nicht zulässig!

Qualifikationsanforderung: .....................................................................................................................................

bei Ausführung vorhanden (Qualifikationsnachweis wurde vorgelegt)

Anlage/Anlagenteil ist in folgendem Zustand (Bestätigung durch Anlagenverantwortlichen):

gasfreientspanntdrucklosgasdichtgesperrtgasführend, unter Druck
elektrisch freigeschaltetgasführend/Restgas  2) unbekannt  3)

Sicherheitsmaßnahmen an der Arbeitsstelle:

Absperrschieber/-einrichtung gesichertVermeiden von Zündquellen
Überwachung der Gaskonzentration im Arbeitsbereich
Natürliche LüftungTechnische LüftungGas wird gefahrlos abgeführt
Mitarbeiter sind unterwiesenFestgelegte PSA wird getragen (u. a. ableitfähiges Schuhwerk)
Feuerlöscher bereitgestelltEinweisung in Fluchtwege ist erfolgt
Aufsicht ...........................................Abstimmung mit anderen Gewerken

Besonderheiten: ..................................................................................................................................

Arbeitsstelle zum Arbeiten freigeben

Anlagenverantwortlicher

□ alle festgelegten Schutzmaßnahmen seitens des Anlagenbetriebes sind wirksam
□ die Arbeitserlaubnis wird erteilt
Name: Datum: Zeit: Unterschrift: 
Arbeitsverantwortlicher/Aufsicht
Arbeitserlaubnis wurde entgegengenommen
Name: Datum: Zeit: Unterschrift: 

Treten im Arbeitsablauf - z. B. auch hinsichtlich der Sicherheitsmaßnahmen - unvorhersehbare, unklare oder zweifelhafte Verhältnisse ein, so ist mit dem Anlagenverantwortlichen Rücksprache zu halten.

Arbeitsfreigabeverfahren - Rückgabe Freigabe-Nr.: ....................................

Es wird bestätigt, dass:

alle Arbeiten ordnungsgemäß und vollständig abgeschlosen worden sind,
die erforderliche Dokumentation zu den durchgeführten Arbeiten an den Anlageverantwortlichen übergeben wurde
besondere Schutzmaßnahmen/Vorrichtungen aufgehoben bzw. zurückgebaut wurden,
der ordnungsgemäe Zustand der Anlage (z. B. auf Dichtheit geprüft) wiederhergestellt worden ist,
keine Gefährdungen mehr für Beschäftigte und Dritte bestehen.
Inbetriebnahme nicht möglich, weil:

Rückgabe der Arbeitserlaubis an den Anlagenverantwortlichen

Arbeitsverantwortlicher

Arbeitserlaubnis zurückgegeben
Anlage/Leitung............................................................................

□ kann in Betrieb genommen werden
□ ist ab sofort als gasführend und unter Druck stehend zu betrachten
Name: Datum: Zeit: Unterschrift: 
Anlagenverantwortlicher
Arbeitserlaubnis zurückerhalten
Name: Datum: Zeit: Unterschrift: 
1)

ggf. kurze Beschreibung der durchzuführenden Arbeiten separat beschreiben

2)

Restgase können im Arbeitsbereich freigesetzt werden

3)

Der Anlagenabschnitt ist als gasführend und unter Druck stehend zu betrachten. Der Anlagenverantwortliche kann die Anlage nur in einem nicht definierten Zustand übergeben.