Anhang 3 - Muster-Arbeitsfreigabeverfahren
| Arbeitsfreigabeverfahren | Freigabe-Nr.: .................................... |
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| Arbeitsverantwortlicher/Aufsicht (Freigabebeantragender) | Anlagenverantwortlicher (Erteiler der Freigabe) | ||
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| Firma/Bereich | Firma/Bereich | ||
| Ansprechpartner/in | Ansprechpartner/in | ||
| Telefon | Telefon | ||
| Mobil | Mobil | ||
Geplante Arbeiten
Gasanlagenbereich (Anlage, Leitung etc.): ......................................................................................................................................
Arbeitsstelle: (Anlage/Ort/Straße/Nr.): ................................................................................................................
Durchzuführende Arbeiten: 1) ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Arbeitsablaufplan liegt vor: □ ja □ nein
| Achtung! | Es dürfen nur die in der Freigabe genannten Arbeiten durchgeführt werden. |
|---|---|
| Eine eigenmächtige Erweiterung des Arbeitsumfanges ist nicht zulässig! |
Qualifikationsanforderung: .....................................................................................................................................
| □ | bei Ausführung vorhanden (Qualifikationsnachweis wurde vorgelegt) |
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Anlage/Anlagenteil ist in folgendem Zustand (Bestätigung durch Anlagenverantwortlichen):
| □ | gasfrei | □ | entspannt | □ | drucklos | □ | gasdicht | □ | gesperrt | □ | gasführend, unter Druck |
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| □ | elektrisch freigeschaltet | □ | gasführend/Restgas 2) | □ | unbekannt 3) | ||||||
Sicherheitsmaßnahmen an der Arbeitsstelle:
| □ | Absperrschieber/-einrichtung gesichert | □ | Vermeiden von Zündquellen | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| □ | Überwachung der Gaskonzentration im Arbeitsbereich | ||||||||
| □ | Natürliche Lüftung | □ | Technische Lüftung | □ | Gas wird gefahrlos abgeführt | ||||
| □ | Mitarbeiter sind unterwiesen | □ | Festgelegte PSA wird getragen (u. a. ableitfähiges Schuhwerk) | ||||||
| □ | Feuerlöscher bereitgestellt | □ | Einweisung in Fluchtwege ist erfolgt | ||||||
| □ | Aufsicht ........................................... | □ | Abstimmung mit anderen Gewerken | ||||||
Besonderheiten: ..................................................................................................................................
Arbeitsstelle zum Arbeiten freigeben
| Anlagenverantwortlicher □ alle festgelegten Schutzmaßnahmen seitens des Anlagenbetriebes sind wirksam □ die Arbeitserlaubnis wird erteilt | |||||||
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| Name: | Datum: | Zeit: | Unterschrift: | ||||
| Arbeitsverantwortlicher/Aufsicht Arbeitserlaubnis wurde entgegengenommen | |||||||
| Name: | Datum: | Zeit: | Unterschrift: | ||||
Treten im Arbeitsablauf - z. B. auch hinsichtlich der Sicherheitsmaßnahmen - unvorhersehbare, unklare oder zweifelhafte Verhältnisse ein, so ist mit dem Anlagenverantwortlichen Rücksprache zu halten.
| Arbeitsfreigabeverfahren - Rückgabe | Freigabe-Nr.: .................................... |
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Es wird bestätigt, dass:
| □ | alle Arbeiten ordnungsgemäß und vollständig abgeschlosen worden sind, |
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| □ | die erforderliche Dokumentation zu den durchgeführten Arbeiten an den Anlageverantwortlichen übergeben wurde |
| □ | besondere Schutzmaßnahmen/Vorrichtungen aufgehoben bzw. zurückgebaut wurden, |
| □ | der ordnungsgemäe Zustand der Anlage (z. B. auf Dichtheit geprüft) wiederhergestellt worden ist, |
| □ | keine Gefährdungen mehr für Beschäftigte und Dritte bestehen. |
| □ | Inbetriebnahme nicht möglich, weil: |
Rückgabe der Arbeitserlaubis an den Anlagenverantwortlichen
| Arbeitsverantwortlicher Arbeitserlaubnis zurückgegeben Anlage/Leitung............................................................................ □ kann in Betrieb genommen werden □ ist ab sofort als gasführend und unter Druck stehend zu betrachten | |||||||
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| Name: | Datum: | Zeit: | Unterschrift: | ||||
| Anlagenverantwortlicher Arbeitserlaubnis zurückerhalten | |||||||
| Name: | Datum: | Zeit: | Unterschrift: | ||||
ggf. kurze Beschreibung der durchzuführenden Arbeiten separat beschreiben
Restgase können im Arbeitsbereich freigesetzt werden
Der Anlagenabschnitt ist als gasführend und unter Druck stehend zu betrachten. Der Anlagenverantwortliche kann die Anlage nur in einem nicht definierten Zustand übergeben.