Anlage 3
Einweisungsnachweis Frau/Herr .............................. | ||||||
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wurde von mir .............................. | ||||||
Firma ........................................... | Anschrift .............................. | |||||
als fachkundiger(m) Beschäftigten des anlagenbetreuenden Instandhaltungsunternehmens/fachkundigem Betreuer/fachkundiger Betreuerin der Anlage entsprechend DGUV Information 209-053 an folgender/folgenden Aufzugsanlage(n): | ||||||
Aufzugsnummer(n) | ......... ......... | Einbauort(e) | .................. .................. | |||
zu den anlagenbedingten Gefährdungen, den verbleibenden Risiken und den notwendigen Schutzmaßnahmen eingewiesen. | ||||||
Die Einweisung umfasste insbesondere | ||||||
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Der Nachweis der Qualifizierung nach Anlage 1 DGUV Grundsatz 309-011 wurde vorgelegt. Sonstiges: | ||||||
Ort/Datum | ||||||
Unterschrift Mitarbeiter/Mitarbeiterin des anlagenbetreuenden Instandhaltungsunternehmens | Unterschrift Mitarbeiter/Mitarbeiterin des aufzugsfremden Unternehmens |
Deutsche Gesetzliche
Unfallversicherung e.V. (DGUV)
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