Anhang 2 - Beispiel für einen "Erfassungs- und Analysebogen Nadelstichverletzung" (Quelle: nach TRBA 250)
Ein Fragebogen zur Erkennung von möglichen organisatorischen und technischen Unfallursachen nach Nadelstichverletzungen (NSV) sollte die nachfolgenden Punkte enthalten. Dabei dient dieser Bogen nicht dem innerbetrieblichen Management nach einer Nadelstichverletzung (Durchgangsarzt und -ärztin, Betriebsarzt und -ärztin, Laborkontrollen).
Individuelle Schuldzuweisungen sind zu vermeiden.
Hier geht es zum Fragebogen der BGW: 
www.bgw-online.de/blutkontakt
| Verletzte Person: Erhebung von:
| Unfallhergang: kurze Schilderung des Unfallablaufs:
|
|---|---|
| Mögliche Unfallursachen (Mehrfachnennung möglich): □ Zeitdruck □ Ablenkung durch Umgebungsfaktoren □ Störung durch andere Personen □ Unerwartete Bewegung des Patienten/der Patientin □ Arbeitsumfeld: technische und organisatorische Mängel, räumliche Beengtheit □ Müdigkeit □ Überlastung □ mangelnde Schulung/Kenntnis der Anwendung □ Sonstiges | |
| Abhilfe kann geschaffen werden durch folgende Maßnahmen: Technisch: ___________________________________________________________ Organisatorisch: _______________________________________________________ Persönlich: ___________________________________________________________ Sonstiges: ___________________________________________________________ | |