Anhang 4 - Muster eines Freigabeformulars für Reparaturarbeiten
Dieses Formular dient zur Freigabe von Reparaturarbeiten an Anlagen und Geräten, die mit Gefahrstoffen in Kontakt gekommen sind oder noch in Kontakt sind.
Ort/Arbeitsstelle: | _____________________________________________________________ | ||||
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Datum: | _____________________________________________________________ | ||||
Art der Arbeiten: | _____________________________________________________________ | ||||
Aufsicht Führender: | _____________________________________________________________ | ||||
Ermittlung: | _____________________________________________________________ | ||||
Welche Gefährdungen sind vorhanden: | Versuchsaufbauten | [_] ja | [_] nein | ||
Strom | [_] ja | [_] nein | |||
Gefahrstoffe | [_] ja | [_] nein | |||
Vakuum/Druck | [_] ja | [_] nein | |||
Radioaktivität | [_] ja | [_] nein | |||
Sonstige | [_] ja | [_] nein | |||
Nährere Angaben: | _____________________________________________________________ | ||||
Erforderliche/getroffene Schutzmaßnahmen: | |||||
Lüftung | [_] natürliche | [_] technische | |||
Atemschutz | [_] ja | [_] nein | |||
Persönliche Schutzausrüstung | [_] ja | [_] nein | |||
wenn ja, welche | _____________________________________________________________ | ||||
Brandschutzmaßnahmen | [_] ja | [_] nein | |||
wenn ja, welche | _____________________________________________________________ | ||||
Gegenzeichnung: | |||||
Datum: | Name: | ||||
Bereichsverantwortlicher: | ____________ | ____________ | |||
Technischer Dienst: | ____________ | ____________ | |||
Aufsicht Führender: | ____________ | ____________ | |||
Freigabe für die Arbeiten: | vom ______________ | um ____________ Uhr | |||
bis _______________ | um ____________ Uhr | ||||
Angeführte Schutzmaßnahmen beachtet: ______________________________ | (Aufsicht Führender) | ||||
Aufhebung der Schutzmaßnahmen durch: ______________________________ | (Aufsicht Führender) |