DGUV Information 213-039 - Tätigkeiten mit Gefahrstoffen in Hochschulen

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Anhang 4 - Muster eines Freigabeformulars für Reparaturarbeiten

Dieses Formular dient zur Freigabe von Reparaturarbeiten an Anlagen und Geräten, die mit Gefahrstoffen in Kontakt gekommen sind oder noch in Kontakt sind.

Ort/Arbeitsstelle:_____________________________________________________________
Datum:_____________________________________________________________
Art der Arbeiten:_____________________________________________________________
Aufsicht Führender:_____________________________________________________________
Ermittlung:_____________________________________________________________
Welche Gefährdungen sind vorhanden:Versuchsaufbauten[_] ja[_] nein
Strom[_] ja[_] nein
Gefahrstoffe[_] ja[_] nein
Vakuum/Druck[_] ja[_] nein
Radioaktivität[_] ja[_] nein
Sonstige[_] ja[_] nein
Nährere Angaben:_____________________________________________________________
Erforderliche/getroffene Schutzmaßnahmen:
Lüftung[_] natürliche[_] technische
Atemschutz[_] ja[_] nein
Persönliche Schutzausrüstung[_] ja[_] nein
wenn ja, welche_____________________________________________________________
Brandschutzmaßnahmen[_] ja[_] nein
wenn ja, welche_____________________________________________________________
Gegenzeichnung:
Datum:Name:
Bereichsverantwortlicher:________________________
Technischer Dienst:________________________
Aufsicht Führender:________________________
Freigabe für die Arbeiten:vom ______________um ____________ Uhr
bis _______________um ____________ Uhr
Angeführte Schutzmaßnahmen beachtet: ______________________________(Aufsicht Führender)
Aufhebung der Schutzmaßnahmen durch: ______________________________(Aufsicht Führender)