Anhang 1 - Prüfbescheinigung - Stammblatt nach DGUV Grundsatz 310-008
Prüfbescheinigung - Stammblatt | |||||||||||||
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Betriebsstätte | |||||||||||||
Straße, Nr.: | __________________________________________________________________________ | ||||||||||||
Postleitzahl, Ort: | __________________________________________________________________________ | ||||||||||||
Bezeichnung Betriebsstätte: | __________________________________________________________________________ | ||||||||||||
Name und Anschrift der Betreiberin/des Betreibers: | __________________________________________________________________________ | ||||||||||||
Bei Wechsel der Betreiberin/des Betreibers: | __________________________________________________________________________ | ||||||||||||
__________________________________________________________________________________________________ | |||||||||||||
______________________________________________________ (Name) | seit ________________________________ (Datum) | ||||||||||||
______________________________________________________ (Name) | seit ________________________________ (Datum) | ||||||||||||
______________________________________________________ (Name) | seit ________________________________ (Datum) | ||||||||||||
______________________________________________________ (Name) | seit ________________________________ (Datum) | ||||||||||||
Getränkeschankanlage | |||||||||||||
|_| | Getränkeschankanlage für Bier | ||||||||||||
|_| | Getränkeschankanlage für alkoholfreie Erfrischungsgetränke | ||||||||||||
|_| | Postmix | |_| | Premix | ||||||||||
|_| | Wasseranlage, leitungsgebunden | ||||||||||||
|_| | Wasseranlage, freistehend | ||||||||||||
|_| | _____________________________________________________________________________ (Sonstige) | ||||||||||||
1 | Gasversorgung der Getränkeschankanlage | ||||||||||||
1.1 | Entnahme aus Druckgasflaschen (ortsbewegliche Druckgeräte) | ||||||||||||
1.1.1 | Angeschlossene Schankgase | ||||||||||||
Anzahl __________ | à 2 kg Füllgewicht Kohlendioxid (CO2), (... 2 kg ...): entspricht ca. 1 m3Gasvolumen | ||||||||||||
Anzahl __________ | à 6 kg Füllgewicht Kohlendioxid (CO2), (... 6 kg ...): entspricht ca. 3 m3Gasvolumen | ||||||||||||
Anzahl __________ | à 10 kg Füllgewicht Kohlendioxid (CO2), (... 10 kg ...): entspricht ca. 5 m3Gasvolumen | ||||||||||||
Anzahl __________ | à 10 l Füllvolumen Mischgas (Stickstoff: 70 %, Kohlendioxid: 30 %) | ||||||||||||
Anzahl __________ | à 20 l Füllvolumen Mischgas (Stickstoff: 70 %, Kohlendioxid: 30 %) | ||||||||||||
Anzahl __________ | à ______ l Füllvolumen Stickstoff (N2) | ||||||||||||
(Ermittlung Gasvolumen Mischgas oder Stickstoff in m3= Fülldruck in bar mal Füllvolumen in Liter geteilt durch 1.000, z. B. 200 barx 10 l : 1.000 = ca. 2 m3Gasvolumen). | |||||||||||||
Anzahl _________________________________________________________________________________ (Sonstige) | |||||||||||||
Anzahl _________________________________________________________________________________ (Sonstige) | |||||||||||||
|_| | Entnahme gleichzeitig aus mehreren Druckgasflaschen (Anzahl, welche) | ||||||||||||
_______________________________________________________________________________________________ | |||||||||||||
1.1.2 | Aufstellung angeschlossene Druckgasflasche(n) | ||||||||||||
|_| | im Raum, zu betrachtendes Raumvolumen (L × B × H) | ____________________ (in m3) | |||||||||||
|_| | im begehbaren Kühlraum bzw. in begehbarer Kühlzelle | ||||||||||||
zu betrachtendes Raumvolumen (L × B × H) | ____________________ (in m3) | ||||||||||||
|_| | im Fasskühler | ||||||||||||
|_| | innerhalb der Theke | ||||||||||||
|_| | im Freien | ||||||||||||
|_| | _____________________________________________________________________________ (Sonstige) | ||||||||||||
1.1.3 | Gaskonzentration nach Austritt der Gasmenge der größten angeschlossenen Einheit | ||||||||||||
|_| | maximal zu erwartende Kohlendioxid-Konzentration: | ________________ Vol. -% CO2 im Raum | |||||||||||
(bei Aufstellung der angeschlossenen Druckgasflasche(n) im Fasskühler oder innerhalb der Theke ist der Aufstellungsraum des Fasskühlers bzw. der Theke maßgebend) | |||||||||||||
|_| | minimal zu erwartende Sauerstoffkonzentration: | ________________ Vol. -% O2 im Raum | |||||||||||
(nur bei einem Stickstoffanteil in der/den angeschlossenen Druckgasflasche(n) von 85 % oder mehr) | |||||||||||||
1.2 | Entnahme aus stationären Druckbehältern (Druckgeräte) | ||||||||||||
1.2.1 | Angeschlossene Schankgase | ||||||||||||
Behälter 1 | |||||||||||||
Schankgas: | __________________ | ||||||||||||
Hersteller: | __________________ | ||||||||||||
Herstell-Nr.: | __________________ | ||||||||||||
Fassungsvermögen: | __________________ (in Liter) | ||||||||||||
Fassungsvermögen: | __________________ (in kg) | ||||||||||||
Behälter 2 | |||||||||||||
Schankgas: | __________________ | ||||||||||||
Hersteller: | __________________ | ||||||||||||
Herstell-Nr.: | __________________ | ||||||||||||
Fassungsvermögen: | __________________ (in Liter) | ||||||||||||
Fassungsvermögen: | __________________ (in kg) | ||||||||||||
|_| | Entnahme aus einem Druckbehälter | ||||||||||||
|_| | Entnahme gleichzeitig aus mehreren Druckbehältern, Anzahl _________ | ||||||||||||
1.2.2 | Aufstellung angeschlossene(r) Druckbehälter | ||||||||||||
|_| | im Freien, freistehend | ||||||||||||
|_| | im Freien, im Kasten/Schrank | ||||||||||||
|_| | im Raum, z. B. im Lager, in Fertiggarage, im Keller, _____________________________________ (Sonstiger), | ||||||||||||
zu betrachtendes Raumvolumen (L × B × H) | __________________ in m3) | ||||||||||||
|_| | _____________________________________________________________________________ (Sonstige) | ||||||||||||
1.2.3 | Gaskonzentration nach Austritt der angeschlossenen Gasmenge | ||||||||||||
|_| | maximal zu erwartende Kohlendioxid-Konzentration: | __________________ Vol. -% CO2im Raum | |||||||||||
|_| | minimal zu erwartende Sauerstoffkonzentration: | __________________ Vol. -% O2im Raum | |||||||||||
(nur bei einem Stickstoffanteil in der/den angeschlossenen Druckgasflasche(n) von 85 % oder mehr) | |||||||||||||
2 | Getränke-, Grundstoffbehälter oder Karbonatoren | ||||||||||||
2.1 | Aufstellung der angeschlossenen Getränke-, Grundstoffbehälter oder Karbonatoren | ||||||||||||
|_| | im Raum, zu betrachtendes Raumvolumen (L × B × H) | __________________ (in m3) | |||||||||||
|_| | im begehbaren Kühlraum bzw. in begehbarer Kühlzelle, | ||||||||||||
zu betrachtendes Raumvolumen (L × B × H) | __________________ (in m3) | ||||||||||||
|_| | im Fasskühler | ||||||||||||
|_| | innerhalb der Theke | ||||||||||||
|_| | im Freien | ||||||||||||
|_| | _____________________________________________________________________________ (Sonstige) | ||||||||||||
2.2 | Gaskonzentration nach Austritt der angeschlossenen Gasmenge | ||||||||||||
|_| | maximal zu erwartende Kohlendioxid-Konzentration: | __________________ Vol. -% CO2 im Raum | |||||||||||
(bei Aufstellung der angeschlossene Getränke- oder Grundstoffbehälter im Fasskühler oder innerhalb der Theke ist der Aufstellungsraum des Fasskühlers bzw. der Theke maßgebend) | |||||||||||||
|_| | minimal zu erwartende Sauerstoffkonzentration: | __________________ Vol. -% O2 im Raum | |||||||||||
(nur bei einem Stickstoffanteil in der/den Druckgasflasche(n) oder dem/den Druckbehälter(n) von 85 % oder mehr) | |||||||||||||
3 | Raum-, Anlagenskizze (mit Lage der Zugänge bzw. Türen) | ||||||||||||
4 | Sonstige Einbauten, Einrichtungen | ||||||||||||
|_| | Vordruckgasleitung: | _________ (SK-Nr.) | |||||||||||
|_| | Druckminderer: | _________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.) | |||||||||||
_________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.) | |||||||||||||
_________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.) | |||||||||||||
|_| | Sicherheitsventil: | _________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.) | |||||||||||
Abblasdruck Sicherheitsventil: | _________ bar | ||||||||||||
|_| | Sicherheitsventil: | _________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.) | |||||||||||
Abblasdruck Sicherheitsventil: | _________ bar | ||||||||||||
|_| | Sicherheitsventil: | _________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.) | |||||||||||
Abblasdruck Sicherheitsventil: | _________ bar | ||||||||||||
|_| | Zwischendruckregler: | _________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.) | |||||||||||
_________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.) | |||||||||||||
|_| | Rückschlagsicherung: | _________ (SK-Nr.) | |||||||||||
|_| | Mischaggregat/Karbonator: | _________ (SK-Nr.) | |||||||||||
|_| | Getränkepumpe: | _________ (SK-Nr.) | |||||||||||
|_| | Gasmischer: | _________ (SK-Nr.) | |||||||||||
|_| | Technische Lüftung | ||||||||||||
- | Bescheinigung Fachfirma (Errichter) vom _________________________________________ vorhanden | ||||||||||||
|_| | Gaswarngerät mit Sensor(en): _________________________________________ (Baujahr, Hersteller) | ||||||||||||
- | Bescheinigung Fachfirma (Errichter) vom _________________________________________ vorhanden | ||||||||||||
- | Sensoren ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________ (Fristen, Austausch am) | ||||||||||||
|_| | Warnzeichen "W001 mit Zusatzzeichen" an allen Zugängen zu Räumen/Bereichen vorhanden, in denen eine Gefährdung durch ausströmende Schankgase (z. B. CO2) bestehen kann | ||||||||||||
|_| | Warnzeichen "W029 Warnung vor Gasflaschen" an allen Aufstellräumen mit zum Entleeren angeschlossenen Druckgasflaschen vorhanden | ||||||||||||
|_| | Anweisung für Anschluss und Wechsel der Druckgasflaschen in der Nähe der angeschlossenen Druckgasflaschen angebracht | ||||||||||||
|_| | _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (Sonstige) | ||||||||||||
_________________________ | ____________________ | ||||||||||||
(Datum) | (Firmenstempel) | (Unterschrift) |
Prüfbescheinigung - Stammblatt | |||||||||||||
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Betriebsstätte | |||||||||||||
Straße, Nr.: | __________________________________________________________________________ | ||||||||||||
Postleitzahl, Ort: | __________________________________________________________________________ | ||||||||||||
Bezeichnung Betriebsstätte: | __________________________________________________________________________ | ||||||||||||
Name und Anschrift der Betreiberin/des Betreibers: | __________________________________________________________________________ | ||||||||||||
Bei Wechsel der Betreiberin/des Betreibers: | __________________________________________________________________________ | ||||||||||||
__________________________________________________________________________________________________ | |||||||||||||
______________________________________________________ (Name) | seit ________________________________ (Datum) | ||||||||||||
______________________________________________________ (Name) | seit ________________________________ (Datum) | ||||||||||||
______________________________________________________ (Name) | seit ________________________________ (Datum) | ||||||||||||
______________________________________________________ (Name) | seit ________________________________ (Datum) | ||||||||||||
Getränkeschankanlage | |||||||||||||
|_| | Getränkeschankanlage für Bier | ||||||||||||
|_| | Getränkeschankanlage für alkoholfreie Erfrischungsgetränke | ||||||||||||
|_| | Postmix | |_| | Premix | ||||||||||
|_| | Wasseranlage, leitungsgebunden | ||||||||||||
|_| | Wasseranlage, freistehend | ||||||||||||
|_| | _____________________________________________________________________________ (Sonstige) | ||||||||||||
1 | Gasversorgung der Getränkeschankanlage | ||||||||||||
1.1 | Entnahme aus Druckgasflaschen (ortsbewegliche Druckgeräte) | ||||||||||||
1.1.1 | Angeschlossene Schankgase | ||||||||||||
Anzahl __________ | à 2 kg Füllgewicht Kohlendioxid (CO2), (... 2 kg ...): entspricht ca. 1 m3Gasvolumen | ||||||||||||
Anzahl __________ | à 6 kg Füllgewicht Kohlendioxid (CO2), (... 6 kg ...): entspricht ca. 3 m3Gasvolumen | ||||||||||||
Anzahl __________ | à 10 kg Füllgewicht Kohlendioxid (CO2), (... 10 kg ...): entspricht ca. 5 m3Gasvolumen | ||||||||||||
Anzahl __________ | à 10 l Füllvolumen Mischgas (Stickstoff: 70 %, Kohlendioxid: 30 %) | ||||||||||||
Anzahl __________ | à 20 l Füllvolumen Mischgas (Stickstoff: 70 %, Kohlendioxid: 30 %) | ||||||||||||
Anzahl __________ | à ______ l Füllvolumen Stickstoff (N2) | ||||||||||||
(Ermittlung Gasvolumen Mischgas oder Stickstoff in m3= Fülldruck in bar mal Füllvolumen in Liter geteilt durch 1.000, z. B. 200 barx 10 l : 1.000 = ca. 2 m3Gasvolumen). | |||||||||||||
Anzahl _________________________________________________________________________________ (Sonstige) | |||||||||||||
Anzahl _________________________________________________________________________________ (Sonstige) | |||||||||||||
|_| | Entnahme gleichzeitig aus mehreren Druckgasflaschen (Anzahl, welche) | ||||||||||||
_______________________________________________________________________________________________ | |||||||||||||
1.1.2 | Aufstellung angeschlossene Druckgasflasche(n) | ||||||||||||
|_| | im Raum, zu betrachtendes Raumvolumen (L × B × H) | ____________________ (in m3) | |||||||||||
|_| | im begehbaren Kühlraum bzw. in begehbarer Kühlzelle | ||||||||||||
zu betrachtendes Raumvolumen (L × B × H) | ____________________ (in m3) | ||||||||||||
|_| | im Fasskühler | ||||||||||||
|_| | innerhalb der Theke | ||||||||||||
|_| | im Freien | ||||||||||||
|_| | _____________________________________________________________________________ (Sonstige) | ||||||||||||
1.1.3 | Gaskonzentration nach Austritt der Gasmenge der größten angeschlossenen Einheit | ||||||||||||
|_| | maximal zu erwartende Kohlendioxid-Konzentration: | ________________ Vol. -% CO2 im Raum | |||||||||||
(bei Aufstellung der angeschlossenen Druckgasflasche(n) im Fasskühler oder innerhalb der Theke ist der Aufstellungsraum des Fasskühlers bzw. der Theke maßgebend) | |||||||||||||
|_| | minimal zu erwartende Sauerstoffkonzentration: | ________________ Vol. -% O2 im Raum | |||||||||||
(nur bei einem Stickstoffanteil in der/den angeschlossenen Druckgasflasche(n) von 85 % oder mehr) | |||||||||||||
1.2 | Entnahme aus stationären Druckbehältern (Druckgeräte) | ||||||||||||
1.2.1 | Angeschlossene Schankgase | ||||||||||||
Behälter 1 | |||||||||||||
Schankgas: | __________________ | ||||||||||||
Hersteller: | __________________ | ||||||||||||
Herstell-Nr.: | __________________ | ||||||||||||
Fassungsvermögen: | __________________ (in Liter) | ||||||||||||
Fassungsvermögen: | __________________ (in kg) | ||||||||||||
Behälter 2 | |||||||||||||
Schankgas: | __________________ | ||||||||||||
Hersteller: | __________________ | ||||||||||||
Herstell-Nr.: | __________________ | ||||||||||||
Fassungsvermögen: | __________________ (in Liter) | ||||||||||||
Fassungsvermögen: | __________________ (in kg) | ||||||||||||
|_| | Entnahme aus einem Druckbehälter | ||||||||||||
|_| | Entnahme gleichzeitig aus mehreren Druckbehältern, Anzahl _________ | ||||||||||||
1.2.2 | Aufstellung angeschlossene(r) Druckbehälter | ||||||||||||
|_| | im Freien, freistehend | ||||||||||||
|_| | im Freien, im Kasten/Schrank | ||||||||||||
|_| | im Raum, z. B. im Lager, in Fertiggarage, im Keller, _____________________________________ (Sonstiger), | ||||||||||||
zu betrachtendes Raumvolumen (L × B × H) | __________________ in m3) | ||||||||||||
|_| | _____________________________________________________________________________ (Sonstige) | ||||||||||||
1.2.3 | Gaskonzentration nach Austritt der angeschlossenen Gasmenge | ||||||||||||
|_| | maximal zu erwartende Kohlendioxid-Konzentration: | __________________ Vol. -% CO2im Raum | |||||||||||
|_| | minimal zu erwartende Sauerstoffkonzentration: | __________________ Vol. -% O2im Raum | |||||||||||
(nur bei einem Stickstoffanteil in der/den angeschlossenen Druckgasflasche(n) von 85 % oder mehr) | |||||||||||||
2 | Getränke-, Grundstoffbehälter oder Karbonatoren | ||||||||||||
2.1 | Aufstellung der angeschlossenen Getränke-, Grundstoffbehälter oder Karbonatoren | ||||||||||||
|_| | im Raum, zu betrachtendes Raumvolumen (L × B × H) | __________________ (in m3) | |||||||||||
|_| | im begehbaren Kühlraum bzw. in begehbarer Kühlzelle, | ||||||||||||
zu betrachtendes Raumvolumen (L × B × H) | __________________ (in m3) | ||||||||||||
|_| | im Fasskühler | ||||||||||||
|_| | innerhalb der Theke | ||||||||||||
|_| | im Freien | ||||||||||||
|_| | _____________________________________________________________________________ (Sonstige) | ||||||||||||
2.2 | Gaskonzentration nach Austritt der angeschlossenen Gasmenge | ||||||||||||
|_| | maximal zu erwartende Kohlendioxid-Konzentration: | __________________ Vol. -% CO2 im Raum | |||||||||||
(bei Aufstellung der angeschlossene Getränke- oder Grundstoffbehälter im Fasskühler oder innerhalb der Theke ist der Aufstellungsraum des Fasskühlers bzw. der Theke maßgebend) | |||||||||||||
|_| | minimal zu erwartende Sauerstoffkonzentration: | __________________ Vol. -% O2 im Raum | |||||||||||
(nur bei einem Stickstoffanteil in der/den Druckgasflasche(n) oder dem/den Druckbehälter(n) von 85 % oder mehr) | |||||||||||||
3 | Raum-, Anlagenskizze (mit Lage der Zugänge bzw. Türen) | ||||||||||||
4 | Sonstige Einbauten, Einrichtungen | ||||||||||||
|_| | Vordruckgasleitung: | _________ (SK-Nr.) | |||||||||||
|_| | Druckminderer: | _________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.) | |||||||||||
_________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.) | |||||||||||||
_________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.) | |||||||||||||
|_| | Sicherheitsventil: | _________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.) | |||||||||||
Abblasdruck Sicherheitsventil: | _________ bar | ||||||||||||
|_| | Sicherheitsventil: | _________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.) | |||||||||||
Abblasdruck Sicherheitsventil: | _________ bar | ||||||||||||
|_| | Sicherheitsventil: | _________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.) | |||||||||||
Abblasdruck Sicherheitsventil: | _________ bar | ||||||||||||
|_| | Zwischendruckregler: | _________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.) | |||||||||||
_________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.) | |||||||||||||
|_| | Rückschlagsicherung: | _________ (SK-Nr.) | |||||||||||
|_| | Mischaggregat/Karbonator: | _________ (SK-Nr.) | |||||||||||
|_| | Getränkepumpe: | _________ (SK-Nr.) | |||||||||||
|_| | Gasmischer: | _________ (SK-Nr.) | |||||||||||
|_| | Technische Lüftung | ||||||||||||
- | Bescheinigung Fachfirma (Errichter) vom _________________________________________ vorhanden | ||||||||||||
|_| | Gaswarngerät mit Sensor(en): _________________________________________ (Baujahr, Hersteller) | ||||||||||||
- | Bescheinigung Fachfirma (Errichter) vom _________________________________________ vorhanden | ||||||||||||
- | Sensoren ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________ (Fristen, Austausch am) | ||||||||||||
|_| | Warnzeichen "W001 mit Zusatzzeichen" an allen Zugängen zu Räumen/Bereichen vorhanden, in denen eine Gefährdung durch ausströmende Schankgase (z. B. CO2) bestehen kann | ||||||||||||
|_| | Warnzeichen "W029 Warnung vor Gasflaschen" an allen Aufstellräumen mit zum Entleeren angeschlossenen Druckgasflaschen vorhanden | ||||||||||||
|_| | Anweisung für Anschluss und Wechsel der Druckgasflaschen in der Nähe der angeschlossenen Druckgasflaschen angebracht | ||||||||||||
|_| | _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (Sonstige) | ||||||||||||
_________________________ | ____________________ | ||||||||||||
(Datum) | (Firmenstempel) | (Unterschrift) |