DGUV Grundsatz 310-008 - Prüfbescheinigung über die sicherheitstechnische Prüfung von Getränkeschankanlagen

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Anhang 1 - Prüfbescheinigung - Stammblatt nach DGUV Grundsatz 310-008

Prüfbescheinigung - Stammblatt
Betriebsstätte
Straße, Nr.:__________________________________________________________________________
Postleitzahl, Ort:__________________________________________________________________________
Bezeichnung Betriebsstätte:__________________________________________________________________________
Name und Anschrift der Betreiberin/des Betreibers:__________________________________________________________________________
Bei Wechsel der Betreiberin/des Betreibers:__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________ (Name)seit ________________________________ (Datum)
______________________________________________________ (Name)seit ________________________________ (Datum)
______________________________________________________ (Name)seit ________________________________ (Datum)
______________________________________________________ (Name)seit ________________________________ (Datum)
Getränkeschankanlage
|_|Getränkeschankanlage für Bier
|_|Getränkeschankanlage für alkoholfreie Erfrischungsgetränke
|_|Postmix|_|Premix
|_|Wasseranlage, leitungsgebunden
|_|Wasseranlage, freistehend
|_|_____________________________________________________________________________ (Sonstige)
1Gasversorgung der Getränkeschankanlage
1.1Entnahme aus Druckgasflaschen (ortsbewegliche Druckgeräte)
1.1.1Angeschlossene Schankgase
Anzahl __________à 2 kg Füllgewicht Kohlendioxid (CO2),
(... 2 kg ...): entspricht ca. 1 m3Gasvolumen
Anzahl __________à 6 kg Füllgewicht Kohlendioxid (CO2),
(... 6 kg ...): entspricht ca. 3 m3Gasvolumen
Anzahl __________à 10 kg Füllgewicht Kohlendioxid (CO2),
(... 10 kg ...): entspricht ca. 5 m3Gasvolumen
Anzahl __________à 10 l Füllvolumen Mischgas (Stickstoff: 70 %, Kohlendioxid: 30 %)
Anzahl __________à 20 l Füllvolumen Mischgas (Stickstoff: 70 %, Kohlendioxid: 30 %)
Anzahl __________à ______ l Füllvolumen Stickstoff (N2)
(Ermittlung Gasvolumen Mischgas oder Stickstoff in m3= Fülldruck in bar mal Füllvolumen in Liter geteilt durch 1.000,
z. B. 200 barx 10 l : 1.000 = ca. 2 m3Gasvolumen).
Anzahl _________________________________________________________________________________ (Sonstige)
Anzahl _________________________________________________________________________________ (Sonstige)
|_|Entnahme gleichzeitig aus mehreren Druckgasflaschen (Anzahl, welche)
_______________________________________________________________________________________________
1.1.2Aufstellung angeschlossene Druckgasflasche(n)
|_|im Raum, zu betrachtendes Raumvolumen (L × B × H)____________________ (in m3)
|_|im begehbaren Kühlraum bzw. in begehbarer Kühlzelle
zu betrachtendes Raumvolumen (L × B × H)____________________ (in m3)
|_|im Fasskühler
|_|innerhalb der Theke
|_|im Freien
|_|_____________________________________________________________________________ (Sonstige)
1.1.3Gaskonzentration nach Austritt der Gasmenge der größten angeschlossenen Einheit
|_|maximal zu erwartende Kohlendioxid-Konzentration:________________ Vol. -% CO2 im Raum
(bei Aufstellung der angeschlossenen Druckgasflasche(n) im Fasskühler oder
innerhalb der Theke ist der Aufstellungsraum des Fasskühlers bzw. der Theke maßgebend)
|_|minimal zu erwartende Sauerstoffkonzentration:________________ Vol. -% O2 im Raum
(nur bei einem Stickstoffanteil in der/den angeschlossenen Druckgasflasche(n) von 85 % oder mehr)
1.2Entnahme aus stationären Druckbehältern (Druckgeräte)
1.2.1Angeschlossene Schankgase
Behälter 1
Schankgas:__________________
Hersteller:__________________
Herstell-Nr.:__________________
Fassungsvermögen:__________________ (in Liter)
Fassungsvermögen:__________________ (in kg)
Behälter 2
Schankgas:__________________
Hersteller:__________________
Herstell-Nr.:__________________
Fassungsvermögen:__________________ (in Liter)
Fassungsvermögen:__________________ (in kg)
|_|Entnahme aus einem Druckbehälter
|_|Entnahme gleichzeitig aus mehreren Druckbehältern, Anzahl _________
1.2.2Aufstellung angeschlossene(r) Druckbehälter
|_|im Freien, freistehend
|_|im Freien, im Kasten/Schrank
|_|im Raum, z. B. im Lager, in Fertiggarage, im Keller, _____________________________________ (Sonstiger),
zu betrachtendes Raumvolumen (L × B × H)__________________ in m3)
|_|_____________________________________________________________________________ (Sonstige)
1.2.3Gaskonzentration nach Austritt der angeschlossenen Gasmenge
|_|maximal zu erwartende Kohlendioxid-Konzentration:__________________ Vol. -% CO2im Raum
|_|minimal zu erwartende Sauerstoffkonzentration:__________________ Vol. -% O2im Raum
(nur bei einem Stickstoffanteil in der/den angeschlossenen Druckgasflasche(n) von 85 % oder mehr)
2Getränke-, Grundstoffbehälter oder Karbonatoren
2.1Aufstellung der angeschlossenen Getränke-, Grundstoffbehälter oder Karbonatoren
|_|im Raum, zu betrachtendes Raumvolumen (L × B × H)__________________ (in m3)
|_|im begehbaren Kühlraum bzw. in begehbarer Kühlzelle,
zu betrachtendes Raumvolumen (L × B × H)__________________ (in m3)
|_|im Fasskühler
|_|innerhalb der Theke
|_|im Freien
|_|_____________________________________________________________________________ (Sonstige)
2.2Gaskonzentration nach Austritt der angeschlossenen Gasmenge
|_|maximal zu erwartende Kohlendioxid-Konzentration:__________________ Vol. -% CO2 im Raum
(bei Aufstellung der angeschlossene Getränke- oder Grundstoffbehälter im Fasskühler
oder innerhalb der Theke ist der Aufstellungsraum des Fasskühlers bzw. der Theke maßgebend)
|_|minimal zu erwartende Sauerstoffkonzentration:__________________ Vol. -% O2 im Raum
(nur bei einem Stickstoffanteil in der/den Druckgasflasche(n) oder dem/den Druckbehälter(n) von 85 % oder mehr)
3Raum-, Anlagenskizze (mit Lage der Zugänge bzw. Türen)



















4Sonstige Einbauten, Einrichtungen
|_|Vordruckgasleitung:_________ (SK-Nr.)
|_|Druckminderer:_________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.)
_________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.)
_________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.)
|_|Sicherheitsventil:_________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.)
Abblasdruck Sicherheitsventil:_________ bar
|_|Sicherheitsventil:_________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.)
Abblasdruck Sicherheitsventil:_________ bar
|_|Sicherheitsventil:_________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.)
Abblasdruck Sicherheitsventil:_________ bar
|_|Zwischendruckregler:_________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.)
_________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.)
|_|Rückschlagsicherung:_________ (SK-Nr.)
|_|Mischaggregat/Karbonator:_________ (SK-Nr.)
|_|Getränkepumpe:_________ (SK-Nr.)
|_|Gasmischer:_________ (SK-Nr.)
|_|Technische Lüftung
-Bescheinigung Fachfirma (Errichter) vom _________________________________________ vorhanden
|_|Gaswarngerät mit Sensor(en): _________________________________________ (Baujahr, Hersteller)
-Bescheinigung Fachfirma (Errichter) vom _________________________________________ vorhanden
-Sensoren ________________________________________________________________________
______________________________________________________________ (Fristen, Austausch am)
|_|Warnzeichen "W001 mit Zusatzzeichen" an allen Zugängen zu Räumen/Bereichen vorhanden,
in denen eine Gefährdung durch ausströmende Schankgase (z. B. CO2) bestehen kann
|_|Warnzeichen "W029 Warnung vor Gasflaschen" an allen Aufstellräumen mit zum Entleeren
angeschlossenen Druckgasflaschen vorhanden
|_|Anweisung für Anschluss und Wechsel der Druckgasflaschen in der Nähe der angeschlossenen Druckgasflaschen angebracht
|_|_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ (Sonstige)
_____________________________________________
(Datum)(Firmenstempel)(Unterschrift)
Prüfbescheinigung - Stammblatt
Betriebsstätte
Straße, Nr.:__________________________________________________________________________
Postleitzahl, Ort:__________________________________________________________________________
Bezeichnung Betriebsstätte:__________________________________________________________________________
Name und Anschrift der Betreiberin/des Betreibers:__________________________________________________________________________
Bei Wechsel der Betreiberin/des Betreibers:__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________ (Name)seit ________________________________ (Datum)
______________________________________________________ (Name)seit ________________________________ (Datum)
______________________________________________________ (Name)seit ________________________________ (Datum)
______________________________________________________ (Name)seit ________________________________ (Datum)
Getränkeschankanlage
|_|Getränkeschankanlage für Bier
|_|Getränkeschankanlage für alkoholfreie Erfrischungsgetränke
|_|Postmix|_|Premix
|_|Wasseranlage, leitungsgebunden
|_|Wasseranlage, freistehend
|_|_____________________________________________________________________________ (Sonstige)
1Gasversorgung der Getränkeschankanlage
1.1Entnahme aus Druckgasflaschen (ortsbewegliche Druckgeräte)
1.1.1Angeschlossene Schankgase
Anzahl __________à 2 kg Füllgewicht Kohlendioxid (CO2),
(... 2 kg ...): entspricht ca. 1 m3Gasvolumen
Anzahl __________à 6 kg Füllgewicht Kohlendioxid (CO2),
(... 6 kg ...): entspricht ca. 3 m3Gasvolumen
Anzahl __________à 10 kg Füllgewicht Kohlendioxid (CO2),
(... 10 kg ...): entspricht ca. 5 m3Gasvolumen
Anzahl __________à 10 l Füllvolumen Mischgas (Stickstoff: 70 %, Kohlendioxid: 30 %)
Anzahl __________à 20 l Füllvolumen Mischgas (Stickstoff: 70 %, Kohlendioxid: 30 %)
Anzahl __________à ______ l Füllvolumen Stickstoff (N2)
(Ermittlung Gasvolumen Mischgas oder Stickstoff in m3= Fülldruck in bar mal Füllvolumen in Liter geteilt durch 1.000,
z. B. 200 barx 10 l : 1.000 = ca. 2 m3Gasvolumen).
Anzahl _________________________________________________________________________________ (Sonstige)
Anzahl _________________________________________________________________________________ (Sonstige)
|_|Entnahme gleichzeitig aus mehreren Druckgasflaschen (Anzahl, welche)
_______________________________________________________________________________________________
1.1.2Aufstellung angeschlossene Druckgasflasche(n)
|_|im Raum, zu betrachtendes Raumvolumen (L × B × H)____________________ (in m3)
|_|im begehbaren Kühlraum bzw. in begehbarer Kühlzelle
zu betrachtendes Raumvolumen (L × B × H)____________________ (in m3)
|_|im Fasskühler
|_|innerhalb der Theke
|_|im Freien
|_|_____________________________________________________________________________ (Sonstige)
1.1.3Gaskonzentration nach Austritt der Gasmenge der größten angeschlossenen Einheit
|_|maximal zu erwartende Kohlendioxid-Konzentration:________________ Vol. -% CO2 im Raum
(bei Aufstellung der angeschlossenen Druckgasflasche(n) im Fasskühler oder
innerhalb der Theke ist der Aufstellungsraum des Fasskühlers bzw. der Theke maßgebend)
|_|minimal zu erwartende Sauerstoffkonzentration:________________ Vol. -% O2 im Raum
(nur bei einem Stickstoffanteil in der/den angeschlossenen Druckgasflasche(n) von 85 % oder mehr)
1.2Entnahme aus stationären Druckbehältern (Druckgeräte)
1.2.1Angeschlossene Schankgase
Behälter 1
Schankgas:__________________
Hersteller:__________________
Herstell-Nr.:__________________
Fassungsvermögen:__________________ (in Liter)
Fassungsvermögen:__________________ (in kg)
Behälter 2
Schankgas:__________________
Hersteller:__________________
Herstell-Nr.:__________________
Fassungsvermögen:__________________ (in Liter)
Fassungsvermögen:__________________ (in kg)
|_|Entnahme aus einem Druckbehälter
|_|Entnahme gleichzeitig aus mehreren Druckbehältern, Anzahl _________
1.2.2Aufstellung angeschlossene(r) Druckbehälter
|_|im Freien, freistehend
|_|im Freien, im Kasten/Schrank
|_|im Raum, z. B. im Lager, in Fertiggarage, im Keller, _____________________________________ (Sonstiger),
zu betrachtendes Raumvolumen (L × B × H)__________________ in m3)
|_|_____________________________________________________________________________ (Sonstige)
1.2.3Gaskonzentration nach Austritt der angeschlossenen Gasmenge
|_|maximal zu erwartende Kohlendioxid-Konzentration:__________________ Vol. -% CO2im Raum
|_|minimal zu erwartende Sauerstoffkonzentration:__________________ Vol. -% O2im Raum
(nur bei einem Stickstoffanteil in der/den angeschlossenen Druckgasflasche(n) von 85 % oder mehr)
2Getränke-, Grundstoffbehälter oder Karbonatoren
2.1Aufstellung der angeschlossenen Getränke-, Grundstoffbehälter oder Karbonatoren
|_|im Raum, zu betrachtendes Raumvolumen (L × B × H)__________________ (in m3)
|_|im begehbaren Kühlraum bzw. in begehbarer Kühlzelle,
zu betrachtendes Raumvolumen (L × B × H)__________________ (in m3)
|_|im Fasskühler
|_|innerhalb der Theke
|_|im Freien
|_|_____________________________________________________________________________ (Sonstige)
2.2Gaskonzentration nach Austritt der angeschlossenen Gasmenge
|_|maximal zu erwartende Kohlendioxid-Konzentration:__________________ Vol. -% CO2 im Raum
(bei Aufstellung der angeschlossene Getränke- oder Grundstoffbehälter im Fasskühler
oder innerhalb der Theke ist der Aufstellungsraum des Fasskühlers bzw. der Theke maßgebend)
|_|minimal zu erwartende Sauerstoffkonzentration:__________________ Vol. -% O2 im Raum
(nur bei einem Stickstoffanteil in der/den Druckgasflasche(n) oder dem/den Druckbehälter(n) von 85 % oder mehr)
3Raum-, Anlagenskizze (mit Lage der Zugänge bzw. Türen)



















4Sonstige Einbauten, Einrichtungen
|_|Vordruckgasleitung:_________ (SK-Nr.)
|_|Druckminderer:_________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.)
_________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.)
_________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.)
|_|Sicherheitsventil:_________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.)
Abblasdruck Sicherheitsventil:_________ bar
|_|Sicherheitsventil:_________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.)
Abblasdruck Sicherheitsventil:_________ bar
|_|Sicherheitsventil:_________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.)
Abblasdruck Sicherheitsventil:_________ bar
|_|Zwischendruckregler:_________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.)
_________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.)
|_|Rückschlagsicherung:_________ (SK-Nr.)
|_|Mischaggregat/Karbonator:_________ (SK-Nr.)
|_|Getränkepumpe:_________ (SK-Nr.)
|_|Gasmischer:_________ (SK-Nr.)
|_|Technische Lüftung
-Bescheinigung Fachfirma (Errichter) vom _________________________________________ vorhanden
|_|Gaswarngerät mit Sensor(en): _________________________________________ (Baujahr, Hersteller)
-Bescheinigung Fachfirma (Errichter) vom _________________________________________ vorhanden
-Sensoren ________________________________________________________________________
______________________________________________________________ (Fristen, Austausch am)
|_|Warnzeichen "W001 mit Zusatzzeichen" an allen Zugängen zu Räumen/Bereichen vorhanden,
in denen eine Gefährdung durch ausströmende Schankgase (z. B. CO2) bestehen kann
|_|Warnzeichen "W029 Warnung vor Gasflaschen" an allen Aufstellräumen mit zum Entleeren
angeschlossenen Druckgasflaschen vorhanden
|_|Anweisung für Anschluss und Wechsel der Druckgasflaschen in der Nähe der angeschlossenen Druckgasflaschen angebracht
|_|_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ (Sonstige)
_____________________________________________
(Datum)(Firmenstempel)(Unterschrift)