Abschnitt 9 - 9 Bemerkenswerte Unfälle
Unfallbericht 1
Tödlicher Unfall an konventioneller Drehmaschine
Unfallhergang
Ein Mitarbeiter war damit beauftragt worden, Ventilgehäuse an den Flanschen plan zu drehen. Das Ventilgehäuse wurde im Dreibackenfutter gespannt und zusätzlich mit einer Spannvorrichtung fixiert. Von der mitlaufenden unsymmetrischen Spannvorrichtung wurde der Mitarbeiter plötzlich erfasst und in die Drehmaschine eingezogen. Hierbei erlitt er die tödlichen Verletzungen.
Unfallursache
Ursächlich für diesen Unfall war die fehlende bewegliche Verdeckung über den Wirkbereich bei der Zerspanungvon unsymmetrischen Werkstücken. Im Weiteren kam erschwerend hinzu, dass die Einrückhebelsicherung an der Maschine durch Verschleiß kein sicheres Ein- und Ausschalten durch Formschlüssigkeit aufwies.
Unfallverhütung
Gefahrstellen und Gefahrquellen müssen durch trennende Schutzeinrichtungen gesichert werden. Bei der Bearbeitung von nicht symmetrischen Bauteilen sind auch an konventionellen Maschinen bewegliche trennende Schutzeinrichtungen einzusetzen. Bei der Verwendung von Spannvorrichtungen ist darauf zu achten, dass diese möglichst kreisförmig geschlossen sind und keine Fang- oder Einzugstellen während der Rotationsbewegung entstehen können. Die Wirksamkeit von Einrückhebelsicherungen (Ein/Aus-Schalter) ist regelmäßig zu prüfen, damit ein Einrasten (Ausstellung) gewährleistet ist und nicht durch zufälliges Betätigen ein Ingangsetzen der Maschine erfolgen kann.
Unfallbericht 2
Kettenrad durchschlägt Sichtscheibe an zyklengesteuerter Drehmaschine - Mitarbeiter erlitt schwerste Gesichtsverletzungen
Unfallhergang
An einer zyklengesteuerten Drehmaschine war ein Mitarbeiter damit beschäftigt, Kettenräder mechanisch zu bearbeiten. Der programmgesteuerte Zerspanungsprozess beinhaltete das mittige Aufbohren und anschließende Innendrehen für die Sackbohrungen. Im Fortgang der Arbeiten, vermutlich nach dem Aufbohren, durchschlug das Kettenrad die Sichtscheibe (Sicherheitsglas der beweglich trennenden Schutzeinrichtung) und traf den Mitarbeiter am Kopf, wobei er schwerste Gesichtsverletzungen erlitt.
Unfallursache
Die Unfalluntersuchung ergab, dass vermutlich ein Programmierfehler für den Unfall ursächlich war. In der Programmabfolge wurde festgestellt, dass der notwendige Nullpunkt noch nicht positioniert war und das im Eilgang mit dem Werkzeug in das Werkstück hineingefahren wurde. Das herstellerseitige maschinentechnische Konzept war gegen Gefahren von herausschleudernden Gegenständen nicht ausreichend dimensioniert.
Unfallverhütung
Entsprechend der Maschinenrichtlinie 98/37/EG Anhang 1 müssen Vorkehrungen getroffen werden, um das Herausschleudern von gefährlichen Gegenständen, insbesondere von zu bearbeitenden Werkstücken, zu vermeiden.
Die DIN EN 953 "Sicherheit an Maschinen - Trennende Schutzeinrichtungen" gibt sicherheitstechnische Lösungen vor, die einem Herabsetzen des Risikos durch Herausschleudern und/oder zum Rückhalten von zu bearbeitenden Werkstücken entsprechen.
Unfallbericht 3
Tödlicher Unfall an einer CNC-Drehmaschine
Unfallhergang
Ein erfahrener Dreher war beauftragt, eine Edelstahlwelle auf einer CNC-Drehmaschine zu bearbeiten. Dieser mechanische Zerspanungsprozess kann ausschließlich im Automatikbetrieb ausgeführt werden. Aus nicht bekannten Gründen hatte der Dreher ein Zungenstück nachgefertigt und in den Personenschutzschalter der Bauart 2 eingesteckt. Somit war die trennende Schutzeinrichtung an der CNC-Drehmaschine unwirksam gemacht worden. Im Fortgang der Arbeiten beugte sich der Mitarbeiter in den Arbeitsraum und wurde vom rotierenden Dreibackenfutter in die Maschine eingezogen und erlitt hierbei tödliche Verletzungen.
Unfallursache
Mit ursächlich für den Unfall war der offen und frei zugänglich angebrachte Positionsschalter an der Schiebetür zum Zerspanungsraum. Der Hersteller hatte keine Maßnahmen ergriffen, die das Umgehen des Positionsschalters auf einfache Weise verhindert oder zumindest erschwert hätten. Die trennende Schutzeinrichtung konnte somit auf einfache Weise manipuliert werden. Das sicherheitstechnische Fehlverhalten des Mitarbeiters, dass mithilfe eines nachgefertigten Zungenstückes der Positionsschalter manipuliert wurde, ist sicherlich in die Ursachenbetrachtung mit einzubeziehen.
Unfallverhütung
Im Rahmen einer sicherheitstechnischen Beanstandung eines technischen Arbeitsmittels wurde der herstellerseitige Konstruktionsfehler an der CNC-Maschine und baugleichen CNC-Maschinen angezeigt. Zukünftig ist das Umgehen des Positionsschalters auf einfache Weise nicht mehr möglich. Der Betreiber führte innerbetriebliche Sonderunterweisungen durch, die auf die bestimmungsgemäße Verwendung der Werkzeugmaschinen einging.
Unfallbericht 4
Auszubildender erlitt schwere Schnittverletzungen an Fräsmaschine
Unfallhergang
Im Rahmen der Ausbildung an Zerspanungsmaschinen absolvierte ein Auszubildender einen Fräsmaschinengrundlehrgang. Im Fortgang der Fräsarbeiten an der konventionellen Fräsmaschine griff der Auszubildende zwischen rotierendem Scheibenfräser und Fräsmaschinenständer hindurch, um den Kühlschmiermittelschlauch nachzustellen. Hierbei wurden die Arme des Auszubildenden von dem rotierenden Scheibenfräser erfasst und die linke Hand zwischen Werkstück und Scheibenfräser durchgezogen, wobei er sich schwerste Schnittverletzungen zuzog.
Unfallursache
Fehlende Verdeckung am oberen nicht benutzten Teil des Scheibenfräsers.
Unfallverhütung
Auch an konventionellen Fräsmaschinen sind die Gefahrstellen durch Verdeckungen zu schützen. In der Praxis bewährte Verfahren, wie Fräserschutzhauben für den nicht benutzten Teil von den Fräswerkzeugen oder komplette Verdeckungen, die einen Zugriff in den Zerspanungsraum nicht ermöglichen, sind anzuwenden.
Unfallbericht 5
Tödlicher Unfall und schwerste Verletzungen an einer CNC-Drehmaschine
Unfallhergang
Während des Zerspanungsprozesses nahm ein Mitarbeiter ein sehr lautes (wie der Start eines Düsenjets) Betriebsgeräusch der Maschine wahr. Plötzlich löste sich das Werkstück aus der Spannvorrichtung, schleuderte aus der Maschine, flog gegen die Hallen- dachkonstruktion, verformte diese, wurde abgelenkt und stürzte auf den Fußboden. Zu diesem Zeitpunkt standen zwei Mitarbeiter unmittelbar vor der Unfallmaschine und wurden durch die wegschleudernden Teile im Kopfbereich getroffen.
Unfallursache
Unzulässig hohe Spindeldrehzahl durch Programmierfehler. Kritische Drehzahl 2000 U/min, tatsächliche Drehzahl war 3500 U/min. Keine Drehzahlüberwachung! Keine Vorkehrungen zur Drehzahlbegren- zung!
Maschine war nicht EG-Richtlinien- und
Normkonform! (MRL 98/37/EG i. V. EN 12415)
Unfallverhütung
- a)
Bestätigung der höchsten Drehzahl nach Programmwechsel
- b)
Anlaufsperre bei Nichtbestätigung bzw. Anlauf nur in niedrigsten Drehzahl
- c)
Überwachung
Drehzahl
Spanndruck
Spannweg
