TRGS 519 - TR Gefahrstoffe 519

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Anlage 1.3 TRGS 519 - Objektbezogene Anzeige zu Tätigkeiten mit asbesthaltigen Materialien

(gemäß Anhang I Nr. 2.4.2 GefStoffV und Nummer 3.2 TRGS 519)
(Zutreffendes ankreuzen bzw. ergänzen)
An die
Arbeitsschutzbehörde

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Absender (Name, Anschrift, Tel., Fax, e-Mail)
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1.Anschrift der Arbeitsstätte:...........................................................................................................
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2.Art/Bezeichnung und Menge (kg/m3/m2)
des asbesthaltigen Materials
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3.Durchzuführende Tätigkeit
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Abbruch/Entfernen von festgebundenen Asbestprodukten
Abbruch/Sanierung von schwach gebundenen Asbestprodukten
[_] Entfernen          [_] Beschichten          [_] Räumliche Trennung
Instandhaltung (wenn Schutzmaßnahmen nach Nummer 14 erforderlich)
Sonstige Tätigkeiten: .................................................................................
4.Name des/der Sachkundigen vor Ort (Aufsichtsführender):
.....................................
5.Anzahl der Beschäftigten mit Asbest:..........
6.Beginn der Tätigkeit: ........................ Dauer: ............Tage/Wo...................
7.Maßnahmen zur Begrenzung der Asbestexposition
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Gefährdungsbeurteilung/Arbeitsplan nach Anlage 1.4 TRGS 519 ist beigefügt
Betriebsanweisung ist beigefügt
Ergänzende Angaben gemäß Anlage 1.5 TRGS 519 bei AS-Arbeiten an schwach gebundenen Produkten sind beigefügt (gilt nicht für Tätigkeiten geringen Umfangs nach Nummer 14.4)
8.Verfahren/Ort der Abfallbehandlung
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Mit Beseitigung wird Entsorgungsfachbetrieb beauftragt
Beseitigung (Deponierung) erfolgt durch ausführende Firma auf folgender
für Asbest zugelassener Deponie: .......................................................................
Andere Art der Abfallbeseitigung: ...   ..................................................................
9.Kopien der Anzeige abgegeben an
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Träger der gesetzlichen Unfallversicherung ............... am ..........................
die betroffenen Beschäftigten/Betriebs- bzw. Personalrat

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(Ort, Datum)(Verantwortlicher Betriebsleiter)