Anlage 1.1 TRGS 519 - Unternehmensbezogene Anzeige zu Tätigkeiten mit asbesthaltigen Materialien
(gemäß Anhang I Nummer 2.4.2 GefStoffV und Nummer 3.2 TRGS 519)
(Zutreffendes ankreuzen bzw. ergänzen)
An die | Absender (Name, Anschrift, Tel., Fax, e-Mail) |
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Arbeitsschutzbehörde | |
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.................................................................. | ............................................................ |
.................................................................. | ............................................................ |
- 1.
Die Anzeige erfolgt für:
□ Tätigkeit mit geringer Exposition, □ stationäre Arbeitsstätte, Anschrift der Arbeitsstätte □ emissionsarme Verfahren (ggf. DGUV Information 201-012 Nr. .......) .................................................. .................................................. □ Tätigkeit geringen Umfangs mit Asbestzement nach Nummer 2.10 (3) □ Instandhaltung nach Nummer 17 TRGS 519 □ sonstige Tätigkeiten: □ Tätigkeit an asbesthaltigen PSF nach Anlage 9 ...................................................... ...................................................... - 2.
Beschreibung der Tätigkeit: ............................................................................................. ........................................................................................................................................
- 3a.
Name und Qualifikation der verantwortlichen Person im Betrieb:...........................................
- 3b.
Name und Qualifikation der aufsichtführenden Personen vor Ort: ..........................................
- 4.
Anzahl der Beschäftigten mit Asbest: ...............
- 5.
Maßnahmen zur Begrenzung der Asbestexposition
□ Gefährdungsbeurteilung mit Arbeitsplan nach Anlage 1.4 TRGS 519 ist beigefügt □ Betriebsanweisung ist beigefügt □ Ergänzende Angaben zum Arbeitsplan nach Anlage 1.5 TRGS 519 sind beigefügt - 6.
Verfahren/Ort der Abfallbehandlung
□ Mit Beseitigung wird Entsorgungsfachbetrieb beauftragt □ Beseitigung (Deponierung) durch ausführende Firma erfolgt auf folgender für Asbest zugelassener Deponie: ............................................................................................. □ Andere Art der Abfallbeseitigung: .............................................................................. - 7.
Kopien der Anzeige abgegeben an
□ Träger der gesetzlichen Unfallversicherung ............... am..................... □ die betroffenen Beschäftigten/Betriebs- bzw. Personalrat
_______________________________ (Ort, Datum) | _____________________________________ (Verantwortlicher Betriebsleiter) |
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