Anlage 1e TRGS 512 - Zeugnismuster für Eignungsuntersuchung
Anlage 1e zu TRGS 512
Zeugnis über die Eignungsuntersuchung gemäß Nummer 4.2 Absatz 3
Anschrift des/der
Arztes/Ärztin nach
§ 15 Absatz 3 GefStoffV
Hiermit bestätige ich, dass die Untersuchung von | |||
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Herrn/Frau | ________________ Name | ________________ Vorname | ________________ Geburtsdatum |
auf der Grundlage der Empfehlung des BMA zur Durchführung von Eignungsuntersuchungen von Befähigungsscheinbewerbern für Begasungen (BArbBl. Heft 12/1995 S. 41) | |||
|__| | keine Anhaltspunkte für eine körperliche oder geistige Nichteignung für Tätigkeiten mit dem/den Begasungsmittel/n | ||
|__| Brommethan | |||
|__| Hydrogencyanid/Cyanwasserstoff | |||
|__| Phosphorwasserstoff | |||
|__| Sulfuryldifluorid | |||
ergeben hat und | |||
|__| | die Atemschutztauglichkeit nach dem Berufsgenossenschaftlichen Grundsatz | ||
|__| G 26 II | |||
|__| G 26 III | |||
gegeben ist. | |||
|__| | Es wurde keine arbeitsmedizinische Untersuchung der Atemschutztauglichkeit durchgeführt. | ||
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(Unterschrift des Arztes/der Ärztin) | |||
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(Facharztbezeichnung) | |||
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(Ort, Datum) |