DGUV Information 205-027 - Prävention von und Umgang mit Übergriffen auf Einsatz...

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Prävention von und Umgang mit Übergriffen auf Einsatzkräfte der Rettungsdienste und der Feuerwehr (DGUV Information 205-027)

Anhangteil

Titel: Prävention von und Umgang mit Übergriffen auf Einsatzkräfte der Rettungsdienste und der Feuerwehr (DGUV Information 205-027)
Normgeber: Bund
Amtliche Abkürzung: DGUV Information 205-027
Gliederungs-Nr.: [keine Angabe]
Normtyp: Satzung

Anhang

Mustererfassungsbogen für Übergriffe

(erstellt mit freundlicher Unterstützung der Feuerwehr Hamburg)

Anmerkung:

Der Mustererfassungsbogen für Übergriffe steht unter www.dguv.de webcode: d133197 auch als ausfüll- und speicherbare Datei zur Verfügung.

Einsatzdaten

Hat der Übergriff/die Sachbeschädigung im Zusammenhang mit einem Einsatz stattgefunden?

janein
Einsatznummer  
Fahrzeugkennung  

Bitte geben Sie an, bei welcher Einsatzart der Übergriff/die Sachbeschädigung stattgefunden hat.

Bei größeren Einsätzen ist es möglich, dass mehrere Einsatzarten zutreffen.

Art des Einsatzes

Rettungsdienst
Brandschutz und/oder
Technische Hilfeleistung

Persönliche Daten

Vorname 
Nachname 

Geschlecht

männlichweiblichkeine Angabe
Einheit/Wache/Abteilung  
Wachabteilung/Referat  
E-Mail-Adresse  
E-Mail-Adresse der/des Vorgesetzten  

Ort und Zeitpunkt des Übergriffs/der Sachbeschädigung

Da sich der Ort und Zeitpunkt des Obergriffs/der Sachbeschädigung nicht immer unmittelbar mit dem Einsatzort decken, ist hier eine persönliche Eingabe durch die/den Meldenden erforderlich.

Ort des Übergriffs/der Sachbeschädigung (Straße und Hausnummer oder besonderer Ort/besonderes Gebäude)  
Datum des Übergriffs/der Sachbeschädigung  
Uhrzeit des Übergriffs/der Sachbeschädigung (HH:MM)  

Arten des Übergriffs/der Sachbeschädigung

(Mehrfachnennung ist möglich)

Beleidigung

Genauer Wortlaut:

 

Bespucken

Bespucken ohne Infektionsgefahr
Bespucken mit Infektionsgefahr

Bedrohung

Mittels Worten oder Gesten
Mittels Gegenständen (z. B. Stein, Nadel, Glasflasche, Holzlatte, Baseballschläger etc.)
Durch Tier
Mittels Waffe
 
Sachbeschädigung

Was wurde beschädigt (z. B. RTW, Kleidung)?

 

Welcher Schaden ist entstanden?

 

Körperliche Gewalt

Ohne Gegenstände (z. B. schlagen, treten, bespucken mit Infektionsgefahr)
Mittels Gegenständen (z. B. Stein, Nadel, Glasflasche, Holzlatte, Baseballschläger etc.)
Durch Tier
Mittels Waffe
 

Nötigung (sexuelle Gewalt)

Verbal
Körperlich
 
Sonstiges
 

Angaben zur Prüfung einer Strafverfolgung/Schadensersatzforderung

Wurde der Vorfall polizeilich registriert?

janein
Aktenzeichen der Polizei (falls vorhanden) 
Kontaktdaten der Polizei (falls vorhanden) 
Gibt es Kolleginnen bzw. Kollegen als Zeugen?
Zeugin/Zeuge 1: Vorname 
Zeugin/Zeuge 1: Nachname 
Zeugin/Zeuge 1: Wache/Wachabteilung/Abteilung/Referat 
Zeugin/Zeuge 2: Vorname 
Zeugin/Zeuge 2: Nachname 
Zeugin/Zeuge 2: Wache/Wachabteilung/Abteilung/Referat 
Gibt es andere Personen als Zeugen (z. B. Passanten)? *
Zeugin/Zeuge: andere Person 1 Vorname 
Zeugin/Zeuge: andere Person 1 Nachname 
Zeugin/Zeuge: andere Person 1 Adresse (falls vorhanden) 
Zeugin/Zeuge: andere Person 1 Telefonnummer (falls vorhanden) 
Zeugin/Zeuge: andere Person 2 Vorname 
Zeugin/Zeuge: andere Person 2 Nachname 
Zeugin/Zeuge: andere Person 2 Adresse (falls vorhanden) 
Zeugin/Zeuge: andere Person 2 Telefonnummer (falls vorhanden) 

Wer ist aus Ihrer Wahrnehmung tatverdächtig?

Patientin/Patient und andere Person(en)
Nur die Patientin/der Patient
Nur andere Person/en
Unbekannt

Auffälligkeit, die zum Übergriff geführt haben könnte

Keine Auffälligkeit
Verdacht auf Alkoholkonsum
Verdacht auf Drogen-/Medikamentenkonsum
Wieviele Personen sind tatverdächtig? *  
Tatverdächtige Person 1 Name 
Tatverdächtige Person 1 Anschrift 
Tatverdächte Person 1 Geburtsdatum 
Tatverdächtige Person 1: Geschlechtmännlichweiblichkeine Angabe

Tatverdächtige Person 1: Auffälligkeiten, die zum Übergriff geführt haben könnte

Keine Auffälligkeit
Verdacht auf Alkoholkonsum
Verdacht auf Drogen-/Medikamentenkonsum

Tatverdächtige Person 1: Art des Übergriffs/der Sachbeschädigung

Beleidigung
Bespucken
Bedrohung
Körperliche Gewalt
Nötigung (sexuelle Gewalt)
Sonstiges
Tatverdächtige Person 2 Name 
Tatverdächtige Person 2 Anschrift 
Tatverdächte Person 2 Geburtsdatum 
Tatverdächtige Person 2: Geschlechtmännlichweiblichkeine Angabe

Tatverdächtige Person 2: Auffälligkeiten, die zum Übergriff geführt haben könnte

Keine Auffälligkeit
Verdacht auf Alkoholkonsum
Verdacht auf Drogen-/Medikamentenkonsum

Tatverdächtige Person 2: Art des Übergriffs/der Sachbeschädigung

Beleidigung
Bespucken
Bedrohung
Körperliche Gewalt
Nötigung (sexuelle Gewalt)
Sonstiges

Bitte beschreiben Sie möglichst genau, wie es zu dem Übergriff/der Sachbeschädigung gekommen ist.

  • Was ist konkret passiert?

  • Wo befand sich die oder der Tatverdächtige?

  • Wie war der Handlungsablauf?

Schilderung des Vorfalls

 

Weitere Hinweise im Zusammenhang mit dem Vorfall

 

Hiermit bestätige ich die gemachten Angaben:

________________________________________________________________________
Ort, DatumUnterschrift
*

Wenn weitere Zeugen vorhanden sind, diese bitte auf einer gesonderten Liste dokumentieren

*

Wenn weitere tatverdächtige Personen vorhanden sind, diese bitte auf einer gesonderten Liste dokumentieren

Deutsche Gesetzliche
Unfallversicherung e.V. (DGUV)

Glinkastraße 40
10117 Berlin
Tel.: 030 288763800
Fax: 030 288763808
E-Mail: info@dguv.de
Internet: www.dguv.de