DGUV Information 207-206 - Prävention chemischer Risiken beim Umgang mit Desinfe...

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Abschnitt 3.3, 3 Auswirkungen von Desinfektionsmitteln auf d...
Abschnitt 3.3
Prävention chemischer Risiken beim Umgang mit Desinfektionsmitteln im Gesundheitswesen - Factsheets - (DGUV Information 207-206)
Titel: Prävention chemischer Risiken beim Umgang mit Desinfektionsmitteln im Gesundheitswesen - Factsheets - (DGUV Information 207-206)
Normgeber: Bund
Amtliche Abkürzung: DGUV Information 207-206
Gliederungs-Nr.: [keine Angabe]
Normtyp: Satzung

Abschnitt 3.3 – 3 Auswirkungen von Desinfektionsmitteln auf die Gesundheit

In diesem Kapitel sind in einem ersten Teil die Wirkungen der wichtigsten chemischen Wirkstoffgruppen für Desinfektionszwecke (Tabelle 2) beschrieben, wobei diese Effekte entweder bei Anwendung als Desinfektionsmittel oder in anderen Fällen beruflicher Exposition mit unterschiedlichen Mengen und Expositionsgraden aufgetreten sind; diese Liste ist zwar nicht vollständig, sie vermittelt jedoch ein Bild über die Wirkung dieser Stoffe und ähnlicher Verbindungen. Da die intrinsischen Gefahren reiner Stoffe auch durch die Einstufung nach der europäischen CLP-Verordnung  beschrieben werden, sind im Anhang dieses Factsheets die Wirkstoffe aus der in Deutschland durchgeführten Marktrecherche (s. Factsheet 4) und wesentliche Zusatzstoffe mit ihrer Einstufung nach CLP-Verordnung aufgelistet. Ein zweiter Teil geht auf Wirkungen der Stoffe ein, wie sie bei der Verwendung als Desinfektionsmittel im Gesundheitswesen veröffentlicht worden sind.

Tabelle 2: Wichtige Desinfektionsmittel-Wirkstoffgruppen im Gesundheitswesen

Aldehyde/Aldehydabspalter
Alkohole
Guanidine/Biguanide
Halogenierte Derivate
  • Chlorverbindungen

  • Jodverbindungen

Quartäre Ammoniumverbindungen
Peroxide
Alkylamine
Glykole und Derivate
Phenol und Derivate

3.1 Gefahren der Wirkstoffe pro Stoffgruppe

Die in diesem Abschnitt zusammengestellten Gefahren der Desinfektionsmittel-Wirkstoffe umfassen eine Vielzahl von Branchen und beschreiben die grundsätzlichen intrinsischen Gefahren der reinen Stoffe. Diese Gefahren müssen daher nicht zwangsläufig bei den bei Desinfektionen im Gesundheitswesen auftretenden Expositionen gegenüber den dort eingesetzten Zubereitungen (Mischungen) wirksam werden.

3.1.1 Aldehyde/Aldehydabspalter

3.1.1.1 Indikationen

Formaldehyd wird gasförmig oder als wässrige Lösung eingesetzt. Es wirkt bakterizid, fungizid, tuberkulozid, viruzid und sporozid, verliert jedoch seine Wirksamkeit in Gegenwart von Proteinen. Das bedeutet, dass in Auswurf, Eiter und Blut eingeschlossene Erreger erst nach längerer Einwirkungszeit, verbunden mit mechanischer Einwirkung (Reiben, Bürsten), abgetötet werden. Aufgrund dieser Wirksamkeitslücke sowie der toxischen und sensibilisierenden Eigenschaften des Stoffes wird Formaldehyd vermehrt durch andere Wirkstoffe ersetzt.

Glutaraldehyd ist ein hochwirksames Flächen- und Instrumentendesinfektionsmittel mit bakterizider, viruzider und fungizider Wirkung. Die Nachteile sind ähnlich wie bei Formaldehyd.

Glyoxal wird in Kombination mit Formaldehyd und Glutaraldehyd zur Flächen- und Instrumentendesinfektion (thermostabil oder thermolabil) eingesetzt.

3.1.1.2 Gefahren

Aldehyde reagieren mit körpereigenen Proteinen und wirken hauptsächlich reizend (Haut-, Augen- und Atemwegsreizungen) und sensibilisierend (Ekzeme, Rhinitis und Asthma). Manche Aldehyde können zudem über die Haut aufgenommen werden.

Formaldehyd - gasförmig oder als wässrige Lösung - kann durch DNA-Crosslinking genotoxisch und kanzerogen wirken. Eine krebserzeugende Wirkung im beruflichen Umfeld wurde vor allem im Bereich des Nasen- und Rachenraums festgestellt. Auch Fälle von Leukämie sind bei Exposition gegenüber diesem Stoff bekannt . Formaldehyd findet nicht nur als solches in die Rezeptur von Krankenhaus-Desinfektionsmitteln Eingang, sondern wird auch in Form von Formaldehyd freisetzenden Stoffen (Formaldehydabspalter), und zwar mittels Metabolisierung im Körper wie bei Methylenglykol oder durch Freisetzung in die Luft z. B. ausgehend aus einer wässrigen Lösung wie bei Hexamethylentetramin, eingesetzt. Das derzeit gebräuchlichste Aldehyd ist Glutaraldehyd, auf das zahlreiche Fälle von Reizungen und Allergien der Haut und Atemwege zurückzuführen sind.

3.1.2 Alkohole

3.1.2.1 Indikationen

Alkohole reichern sich an der Zellmembran an, sind fettlöslich und verändern die Durchlässigkeit der Zellmembran; das führt zu Plasma- und Elektrolytverlust sowie zu einer Denaturierung (Veränderung) der Eiweißstruktur. Durch seine lipophile Eigenschaft bewirkt Alkohol binnen 30 Sekunden die Zerstörung von vegetativen Bakterien und behüllten Viren und binnen 60 Sekunden von Mykobakterien, bleibt jedoch unwirksam gegenüber Prionen und Bakteriensporen. 2-Propanol zeigt seine desinfizierende Wirkung ab einer Konzentration von 60-70 %, Ethanol bei 70-80 %. Alkoholhaltige Präparate werden häufig zum Desinfizieren von Haut, Händen und kleineren Flächen eingesetzt.

3.1.2.2 Gefahren

Der am stärksten gesundheitsgefährdende Alkohol ist Methanol, der jedoch nicht als Wirkstoff für Desinfektionsmittel eingesetzt wird.

Im Übrigen können Alkohole wie die meisten organischen Lösungsmittel bei regelmäßiger Aufnahme in hohen Dosen zu neurologischen Beschwerden (Schläfrigkeit, Schwindelgefühl, Gedächtnisstörungen …) führen. Mögliche dermale Effekte sind trockene Haut und Reizdermatosen; bei Alkoholen gilt: je länger die Kohlenstoffkette, desto höher ist das Reizpotenzial. 2-Propanol hat z. B. eine höhere Reizwirkung als Ethanol.

Regelmäßiger Ethanolkonsum über alkoholische Getränke ist leberschädigend, neurotoxisch und wirkt krebserzeugend und fortpflanzungsgefährdend. Der berufsbedingte Umgang mit Ethanol führt allerdings zu keiner nennenswerten Aufnahme des Stoffs in den Körper und bewirkt keine signifikante Veränderung der endogenen Blutalkoholkonzentration; bei einer rein beruflichen Exposition sind weder kanzerogene noch teratogene Effekte zu erwarten.

3.1.3 Guanidine/Biguanide

3.1.3.1 Indikationen

Biguanide werden wie quartäre Ammoniumverbindungen als Mittel zur Flächen- und Instrumentendesinfektion eingesetzt. Die Stoffe dieser Gruppe haben nur eine begrenzte Wirkung gegenüber grampositiven und gramnegativen Erregern, einschließlich Tuberkuloseerregern.

3.1.3.2 Gefahren

Biguanide sind Stoffe mit einer stark reizenden bis ätzenden Wirkung (je nach Gebrauchskonzentration) für Haut und Schleimhäute (Augen und Atemwege).

Das am häufigsten verwendete Biguanid ist Chlorhexidin, das als Digluconat- (das gebräuchlichste, weil am besten lösliche Salz), Diacetat- und Dihydrochloridsalz verwendet wird. Chlorhexidin ist eine stark basische Verbindung. Chlorhexidin wird vom Körper, gleich über welchen Aufnahmeweg, nur geringfügig oder überhaupt nicht resorbiert. Bei regelmäßiger Verwendung von chlorhexidinhaltigen Desinfektionsmitteln in den üblichen Gebrauchskonzentrationen können durch Störung der Hautbarriere und Austrocknen der Haut Reizungen und Kontaktallergien auftreten. Es liegt kein Nachweis für eine fortpflanzungsgefährdende (Entwicklung, Fruchtbarkeit), krebserzeugende oder erbgutverändernde Wirkung von Chlorhexidin vor.

3.1.4 Halogenierte Derivate

3.1.4.1 Chlorverbindungen

3.1.4.1.1 Indikationen

Bei elementarem Chlor handelt es sich um einen gasförmigen Stoff, der sich unter Druck verflüssigt und der zum Desinfizieren von Wasser für Bäder sowie auch Trinkwasser verwendet wird. Darüber hinaus wird Chlorkalk zur Fäkaliendesinfektion herangezogen.

Natriumhypochlorit wird z. B. als Mittel zur Desinfektion bestimmter Geräte eingesetzt.

3.1.4.1.2 Gefahren

Chlor freisetzende Stoffe wie Natriumhypochlorit (Eau de Javel) wirken im Wesentlichen reizend auf Haut und Schleimhäute. Verdünnungen, wie sie für die Hautdesinfektion verwendet werden, sind generell gut verträglich. Es sind einige Fälle von Allergien bekannt. In hoher Konzentration wirken sie für Haut, Schleimhäute und vor allem für die Augen stark reizend bis ätzend.

3.1.4.2 Jodverbindungen

3.1.4.2.1 Indikationen

Jod wirkt viruzid, fungizid und bakterizid. Wässrige Jod- und PVP-Lösungen haben ein äußerst breites Wirkungsspektrum; neben ihrer bakteriziden, viruziden und tuberkuloziden Wirkung wirken sie ebenfalls gegen Multiresistente Staphyloccocus aureus (MRSA) und eine Reihe von unbehüllten Viren. Sie eignen sich für das präoperative Desinfizieren von Haut und Händen sowie zur Desinfektion von unversehrter Haut, Schleimhäuten, Vagina, Gebärmutterhals und Harnröhre.

3.1.4.2.2 Gefahren

Jodiertes Polyvinylpyrrolidon ist derzeit die einzige Jodverbindung, die gängig zur Hautdesinfektion eingesetzt wird. Die orale und dermale Resorption ist bei diesem Stoff sehr gering. Die berufsbedingte Exposition führt äußerst selten zu allergischen Hautreaktionen; die Lösungen sind lokal gut verträglich (keine Reizwirkung). Im Umgang mit diesem Desinfektionsmittel sind keine Fälle von Störungen der Schilddrüsenfunktion bekannt, obgleich bei einigen Personen ein erhöhter Jodgehalt im Serum festgestellt werden kann.

3.1.5 Quartäre Ammoniumverbindungen

3.1.5.1 Indikationen

Quartäre Ammoniumverbindungen werden wie Biguanide zur Flächen- und Instrumentendesinfektion eingesetzt. Die Stoffe dieser Gruppe haben eine begrenzte Wirkung gegenüber grampositiven (einschließlich Tuberkuloseerregern) und gramnegativen Infektionserregern. Bei deren Einsatz im Krankenhaussektor soll berücksichtigt werden, dass sie in Gegenwart von Proteinen und Seifen ihre Wirkung verlieren.

3.1.5.2 Gefahren

Quartäre Ammoniumverbindungen wirken insbesondere auf die Haut reizend und sensibilisierend. Benzalkoniumchlorid ist die gebräuchlichste Ammoniumverbindung. Es kann gastrointestinale und neurologische Beschwerden hervorrufen, bei Desinfektionsarbeiten ist jedoch vor allem die lokale Wirkung problematisch. In Reinform ist das Produkt stark ätzend und kann zu schweren Augenverletzungen führen; auch in einer Verdünnung auf 10 Prozent ist es für das Auge noch gefährlich. Darüber hinaus kann es Allergien auslösen. Benzalkoniumchlorid kann Ekzeme, Rhinitis und berufsbedingtes Asthma (vor allem bei Versprühen) verursachen.

3.1.6 Peroxide

3.1.6.1 Indikationen

Wasserstoffperoxid wird als Wirkstoff insbesondere in 3%iger Lösung zum Ausspülen von Wunden verwendet.

Peressigsäure ist ein starkes Oxidans, das auch bei schwacher Konzentration ein wirksames Desinfektionsmittel darstellt. Sie ist viruzid wirksam, greift jedoch zahlreiche Werkstoffe an.

3.1.6.2 Gefahren

Bei starker Gebrauchskonzentration, wie es bei der Gerätedesinfektion der Fall ist, kommt es häufig zu Haut- und Schleimhautreizungen (Augen und Atemwege). Verdünnte Lösungen sind hingegen gut verträglich und finden für eine lokale Desinfektion breite Verwendung.

Über chronische Effekte im Umgang mit diesen Stoffen ist bisher nichts bekannt.

Peroxide können als Sauerstoffabspalter grundsätzlich die Brand- und Explosionsgefahren erhöhen.

3.1.7 Alkylamine

Desinfektionsmittel können verschiedene Alkylamine enthalten, die bei Hautkontakt generell ätzend wirken und einen starken Reizstoff für die Augen darstellen. Alkylamine können auch allergische Reaktionen an Haut (Ekzeme) und Atemwegen (Rhinitis, Asthma) hervorrufen.

3.1.8 Glykole und Derivate

2-Phenoxyethanol scheint der einzige Glykolether zu sein, der als Desinfektionsmittel Verwendung findet. Die Besonderheit dieser Stoffgruppe besteht darin, dass sie von der Haut leicht resorbiert wird. Das gilt auch für 2-Phenoxyethanol, das bei Hautkontakt (Eintauchen der Hände) Störungen des Zentralnervensystems (Kopfschmerzen, Euphorie, Trunkenheit …) und periphere Neuropathien (Parästhesie, Lähmung der Hände) auslösen kann. Darüber hinaus führt 2-Phenoxyethanol zu Dermatosen, von denen einige allergischen Ursprungs sind.

3.1.9 Phenol und Derivate

3.1.9.1 Indikationen

Reines Phenol wirkt bei relativ hoher Konzentration (3-5 %) nur gegen vegetative Bakterienformen.

Durch die Halogenierung mit Chlor (Chlorkresole) wurde die desinfizierende Wirkung von Phenolderivaten verbessert. Sie dienen z. B. zur Flächen- und Wäschedesinfektion.

3.1.9.2 Gefahren

Phenolderivate sind giftige Stoffe, die verschiedene Organschäden (Leber, Niere, Nervensystem) verursachen können.

Phenol ist ein über alle Aufnahmewege leicht resorbierbarer Stoff, der über den Harn rasch wieder ausgeschieden wird. Bei akuter Exposition führt dieser Gefahrstoff zu Hautläsionen (Verätzungen) und bei Augenspritzern zu schweren Augenverletzungen. Zu den chronischen Erscheinungen gehören gastrointestinale (Erbrechen, Durchfall), neurologische und dermale Beschwerden. In schweren Fällen können Leber- und Nierenkomplikationen auftreten.

3.1.10 Sonstige Stoffe

Für bestimmte Desinfektionsvorgänge verwendete Basen und Säuren sind im Wesentlichen je nach Gebrauchskonzentration reizend bis ätzend. Sonstige Stoffe, die früher als Desinfektionsmittel verwendet wurden, heute aber verboten sind, sind beispielsweise Quecksilberverbindungen.

3.2 Desinfektionsmittelinduzierte Effekte im Krankenhaus

Die Liste der Desinfektionsmittel und der damit verbundenen Gefahren ist lang. Daher könnte man bei den betroffenen Beschäftigten eigentlich sehr unterschiedliche gesundheitsschädigende Effekte erwarten. Die Fachliteratur berichtet jedoch nur über Reizwirkungen und allergische Reaktionen. In Bezug auf Hauterkrankungen bei Beschäftigten im Gesundheitswesen wird als häufigste Ursache Feuchtarbeit angeführt, wie sie bei regelmäßigen Arbeiten in feuchtem Milieu, beim häufigen und intensiven Reinigen und Desinfizieren der Hände und durch Schwitzen beim längerfristigen Tragen von flüssigkeitsdichten Handschuhen vorkommt.

3.2.1 Allergische Erkrankungen der Atemwege (Rhinitis, Asthma)

Das französische Observatorium für berufsbedingtes Asthma (ONAP, Observatoire national des asthmes professionnels) reiht den Gesundheitsdienst für die Jahre 1996-1998 an zweiter Stelle hinter dem Bäcker- und Konditorhandwerk ein. Im Gesundheitsdienst gehören Desinfektionsmittel zusammen mit Latex zu den häufigsten Ursachen von berufsbedingtem Asthma . Zehn Jahre später stellt der Bericht ONAP-RNV3P quartäre Ammoniumverbindungen an die dritte und Desinfektions- und Reinigungsmittel an die fünfte Stelle der Ursachen für Asthma. Bei Frauen sind quartäre Ammoniumverbindungen hinter Friseurprodukten die zweithäufigste Ursache für berufsbedingtes Asthma. Die Kategorie Reinigungspersonal (zu der auch ein Teil des Krankenhauspersonals gehört) ist die von berufsbedingtem Asthma am stärksten betroffene Berufsgruppe; allerdings sind nicht alle Fälle Desinfektionsmitteln zuzuschreiben.

Unter den u. U. asthmaauslösenden Desinfektionsmitteln sind Formaldehyd, Glutaraldehyd, quartäre Ammoniumverbindungen, Chlorhexidin und Alkylamine zu nennen - häufig im Zusammenhang mit dem Versprühen von Desinfektionsmitteln .

Ein jüngeres Dokument  stellt die Ergebnisse einer bibliografischen Untersuchung über Asthma und asthmaartige Erkrankungen im Gesundheitsdienst vor, die durch den Gebrauch von Reinigungs- und Desinfektionsmitteln ausgelöst wurden bzw. aufgetreten sind. Die Prävalenz von berufsbedingtem Asthma wird in dieser Population auf 3 % geschätzt. Die dabei am häufigsten genannten Desinfektionsmittel sind Aldehyde (Glutaraldehyd) und halogenierte Verbindungen. Natriumhypochlorit kann zum Beispiel in Gegenwart von Eiweißen zur Bildung von Chloraminen führen, die reizend und sensibilisierend wirken können.

Eine allgemeine Studie über Beschäftigte in Reinigungs- und Desinfektionsdiensten (aus allen Wirtschaftszweigen) bestätigt den hohen Anteil an asthmatischen Erkrankungen der Atemwege - ausgelöst durch eine allergische Reaktion bzw. die Reizwirkung zahlreicher Wirkstoffe - sowie die erhöhte Inzidenz von Atemwegserkrankungen beim Versprühen dieser Stoffe .

3.2.2 Hauterkrankungen

3.2.2.1 Nesselausschlag (Urtikaria) 

Als Ursache wurde Chlorhexidin verdächtigt, obgleich angesichts der breiten Verwendung extrem wenige Fälle bekannt sind; eine ernste Gefahr ist bei bestehender Soforttyp-Sensibilisierung mit Urtikaria nach Hautkontakt die Möglichkeit eines anaphylaktischen Schocks.

Noch seltener fällt der Verdacht auf jodiertes Polyvinylpyrrolidon; Chloramin T wurde nur in einem einzigen Fall bei einer für die Badezimmerreinigung im Krankenhaus zuständigen Mitarbeiterin genannt.

Als Ursache für Nesselausschlag bei Beschäftigten im Gesundheitsdienst kann auch Ethanol genannt werden, wobei jedoch angesichts der breiten Verwendung nur sehr wenige Fälle bekannt sind.

3.2.2.2 Irritatives und allergisches Kontaktekzem 

Die Ergebnisse älterer Studien über die Bewertung der Prävalenz exzemartiger Dermatosen im Gesundheitsdienst werden in Artikeln jüngeren Datums bestätigt. Betroffen sind vor allem folgende Beschäftigte im Gesundheitsdienst: Pflegepersonal, Ärzte, Zahnärzte, medizinische Hilfskräfte, Reinigungspersonal. Desinfektionsmittel gehören zusammen mit Handschuhen zu den häufigsten Ursachen für Kontaktdermatitis bei Beschäftigten im Gesundheitsdienst.

Das Risiko ist als hoch zu bezeichnen, da die Prävalenz berufsbedingter Hauterkrankungen im Gesundheitsdienst ca. 20-30 % beträgt, d. h. ein doppelt so hohes Vorkommen wie in der Gesamtbevölkerung; aus mehreren Ländern werden diesbezüglich ähnliche Zahlen gemeldet. In Italien steht das Krankenhauspersonal beispielsweise in der Risikogruppe für das Auftreten von Hautekzemen an fünfter Stelle. Es handelt sich somit um eine erhebliche Problematik, obgleich nicht alle Erkrankungen auf Desinfektionsmittel zurückzuführen sind; allerdings kommt den Desinfektionsverfahren dabei gewiss hohe Bedeutung zu. Die Hauptursachen für die festgestellten Dermatosen scheinen das häufige Händewaschen und das Arbeiten mit feuchter Haut zu sein , , .

Zahlreiche als Desinfektionsmittel verwendete Wirkstoffe können zu Hautreizungen und/oder Hautallergien führen: vor allem Aldehyde, alkoholhaltige Lösungsmittel, Amine etc., bei deren Gebrauch es angebracht ist, Schutzmaßnahmen zu treffen. Einer Studie auf Basis von Epikutan-Tests zufolge ist das Risiko einer Glutaraldehyd-Sensibilisierung bei Beschäftigten im Gesundheitsdienst achtmal höher als bei Personen, die nicht in diesem Bereich tätig sind (17,6 % i. Vgl. zu 1,9 %). Am häufigsten ist eine Glutaraldehyd-Sensibilisierung bei Krankenschwestern und Zahnarztassistentinnen festzustellen.

Desgleichen stellt Glyoxal ein nicht unerhebliches Allergen im Gesundheitsdienst dar; hier ist am häufigsten eine Sensibilisierung bei Zahnarztassistentinnen zu beobachten. Allergien auf Benzalkoniumchlorid sind selten; dieser Stoff wirkt hauptsächlich reizend; dennoch weisen Beschäftigte im Gesundheitsdienst, vor allem das Pflegepersonal und Zahnarztassistentinnen, eine höhere Sensibilisierungsrate auf.

Bei gewissen Desinfektionsmitteln können Dämpfe (Aldehyde) oder als Spray verwendete Stoffe Reizungen und/oder Ekzeme im Gesicht und auf ungeschützten Hautpartien hervorrufen.

3.2.3 Sonstige Wirkungen

Als Einzelfall wurde bei Verwendung von hydroalkoholischem Gel und gleichzeitiger Exposition gegenüber einer Wärmequelle über Verbrennungen an den Händen berichtet . In keiner einzigen Studie wird über Reproduktionstoxizität (Fertilitäts- und Entwicklungsstörungen) im Zusammenhang mit Desinfektionsarbeit im Gesundheitswesen berichtet.