DGUV Regel 115-801 - Branche Zeitarbeit Anforderungen an Einsatzbetriebe und Zei...

Online-Shop für Schriften

Jetzt bei uns im Shop bestellen

Jetzt bestellen
Anhang 1, 4 Anhang Musterformulare
Anhang 1
Branche Zeitarbeit Anforderungen an Einsatzbetriebe und Zeitarbeitsunternehmen (DGUV Regel 115-801)

Anhangteil

Titel: Branche Zeitarbeit Anforderungen an Einsatzbetriebe und Zeitarbeitsunternehmen (DGUV Regel 115-801)
Normgeber: Bund
Amtliche Abkürzung: DGUV Regel 115-801
Gliederungs-Nr.: [keine Angabe]
Normtyp: Satzung

Anhang 1 – 4 Anhang
Musterformulare

Die nachfolgenden Formulare unterstützen Sie bei der Steuerung und Dokumentation des Überlassungsprozesses. Die Dokumente haben an verschiedenen Stellen des Überlassungsprozesses unterschiedliche Funktionen. In den Formularen werden die Stammdaten der Arbeitsplätze erfasst, auf die in allen Phasen der Überlassung immer wieder zurückgegriffen wird.

Interne Bedarfsermittlung für Einsatz von Zeitarbeit
Formular für Einsatzbetriebe
Mit der internen Bedarfsermittlung wird der Informationsfluss von der anfordernden Stelle im Betrieb (z. B. Produktion) zur bestellenden Stelle im Betrieb (z. B. Einkauf) verbessert.

Auftragsannahme
Formular für Zeitarbeitsunternehmen
Mit ihm werden die auftragsbezogenen Daten erfasst. Bei Folgeaufträgen kann auf die vorliegenden Daten, die ggf. durch die Arbeitsplatzbesichtigung angepasst wurden, zurückgegriffen werden.

Arbeitsplatzbesichtigung
Formular für Zeitarbeitsunternehmen
Das Formular wird genutzt bei der Arbeitsplatzbesichtigung vor Aufnahme der Tätigkeit und bei Folgebesichtigungen. Es ermöglicht für Zeitarbeitsunternehmen die Dokumentation der Gefährdungsbeurteilung für die Arbeitsplätze der Zeitarbeitsbeschäftigten. Ein Teil der Daten kann aus der Auftragsannahme übernommen werden.

Die Formulare können klassisch verwendet werden. Es bietet sich aber auch eine Verknüpfung über eine Datenbankanwendung an. Dies gilt insbesondere für die Formulare Auftragsannahme, Arbeitsplatzbesichtigung, Arbeitsschutzvereinbarung und Beschäftigten-Selbstcheck.

Arbeitsschutzvereinbarung
Formular für Zeitarbeitsunternehmen und Einsatzbetriebe
Die Arbeitsschutzvereinbarung ist eine arbeitsplatzbezogene vertragliche Regelung zwischen Zeitarbeitsunternehmen und Einsatzbetrieb. Sie dient zur Klarstellung der jeweiligen arbeitsschutzbezogenen Rechte und Pflichten. Die Arbeitsschutzvereinbarung basiert auf den Informationen aus Auftragsannahme und Arbeitsplatzbesichtigung.

Beschäftigten Selbstcheck
Formular für Zeitarbeitsunternehmen
Der Beschäftigten-Selbstcheck wird vom Zeitarbeitsunternehmen auf Basis der vom Einsatzbetrieb bereitgestellten Informationen ausgefüllt, wenn eine Arbeitsplatzbesichtigung nicht möglich ist. Qualifizierte Zeitarbeitsbeschäftigte gleichen die Ist-Situation beim Einsatz mit der geschilderten Soll-Situation ab.

Interne Bedarfsermittlung für Einsatz von Zeitarbeit

Einsatzort/Arbeitsbereich:
Einsatzbeginn:Einsatzende:
Arbeitszeit:
Auszuführende Arbeiten/Tätigkeit:




Erforderliche Qualifikation/Befähigung:




Gefährdungen/Belastungen - zum Beispiel Lärm,
Hautbelastungen, Gefahrstoffe:




Schutzmaßnahmen:
Erforderliche Persönliche Schutzausrüstung (PSA):




Erforderliche arbeitsmedizinische Vorsorge:
Pflichtvorsorge:
Angebotsvorsorge:
Erforderliche Eignungsuntersuchung:
Bemerkungen:







...........................
..................................................................
DatumUnterschrift

Auftragsannahme

Erstauftrag
(mit Erstbesichtigung vor Einsatzbeginn) ........................... Folgeauftrag ...........................
Auftragsannahme durch ................................................... Datum ....................................

Kundenunternehmen ..........................................................................................................
Anzuwendender Branchentarif: ...........................................................................................
Kunden-Nr. .................................................................... Auftrags-Nr. ..............................
Straße ............................................................................ PLZ und Ort ..............................
Rechnungsanschrift:
Name .................................................................................................................................
Straße ............................................................................ PLZ und Ort ...............................
Telefon .................................. Fax ................................ E-Mail .........................................
Auftrag erteilt von .......................................................... Funktion ......................................
Durchwahl-Tel. .............................................................. E-Mail .........................................
Ansprechpartner/-in .............................................................................................................

Überlassen als: ....................................................................................................................
Arbeitsplatz/Arbeitsbereich ..................................................................................................
Zu erreichen ........................................................................................................................
Melden bei ..................................................................... Uhrzeit .........................................

Beginn der Überlassung:Tag
MonatJahr Ende der Überlassung:TagMonatJahr 
  

Arbeitszeit:Mo bis Do[_] von: ..................................... bis: .....................................
Fr[_] von: ..................................... bis: .....................................
Sa[_] von: ..................................... bis: .....................................
So[_] von: ..................................... bis: ..................................... Ausnahmegenehmigung liegt vor [_]
Gesamtstunden ....................................................................................................... Schicht von .............. bis .............

Tätigkeiten (umfassend darstellen, auch Nebentätigkeiten) ...................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Besondere Merkmale der Tätigkeit .....................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

Erforderliche Qualifikation/Befähigung des Mitarbeiters/der Mitarbeiterin - zum Beispiel Kenntnisse, Erfahrungen, körperliche Eignung:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Gefährdungen und Angaben zur Gefährdungsbeurteilung
Welche Gefährdungen gibt es bei der Tätigkeit?
.........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Aktuelle Gefährdungsbeurteilung des Kundenunternehmens über den Arbeitsplatz/Arbeitsbereich
[_] liegt im Zeitarbeitsunternehmen vor[_] wird vom Kundenunternehmen zur Verfügung gestellt
[_] kann beim Kundenunternehmen eingesehen werden[_] wird vom Kundenunternehmen nicht zur Verfügung gestellt

Die Informationen zum Punkt "Gefährdungen und Angaben zur Gefährdungsbeurteilung" ersetzen nicht eine
Arbeitsplatzbesichtigung:
[_] Arbeitsplatz bekannt[_] Arbeitsplatzbesichtigung vorgesehen am:

Absprachen mit dem Kundenunternehmen zu Schutzmaßnahmen
Diese Angaben mit der Gefährdungsbeurteilung und den Ergebnissen der Arbeitsplatzbesichtigung vor dem Einsatz abgleichen. Persönliche Schutzausrüstung (PSA)
PSArtEBZAPSAArtEBZA
Sicherheitsschuhe [_][_]Schutzbrille [_][_]
Atemschutz [_][_]Gehörschutz [_][_]
Schutzhandschuhe [_][_]Helm [_][_]
Wetterschutz [_][_]Arbeitskleidung (nicht PSA) [_][_]
  [_][_]Sonstige [_][_]
ZA = durch Zeitarbeitsunternehmen EB = durch Einsatzbetrieb

Arbeitsmedizinische Vorsorge
Für die oben genannten Tätigkeiten ist arbeitsmedizinische Vorsorge nicht erforderlich [_]
Folgende ist erforderlich bzw. anzubieten:
Anlass:
(siehe Anhang ArbMedVV)
Pflicht-
vorsorge
Angebots-
vorsorge
Durchführung bzw. Angebot vor
Tätigkeitsaufnahme durch
   Zeitarbeits-
unternehmen
Einsatzbetrieb
   [_][_]
   [_][_]
   [_][_]
Wunschvorsorge nach den Anforderungen der ArbMedVV wird ermöglicht durch:
[_] Zeitarbeitsunternehmen[_] Einsatzbetrieb

Eignungsuntersuchung
Für die oben genannten Tätigkeiten ist Eignungsuntersuchung nicht erforderlich [_]
Folgende sind erforderlich:
Bezeichnung:Durchführung vor Tätigkeitsaufnahme durch
 ZeitarbeitsunternehmenEinsatzbetrieb
 [_][_]
 [_][_]
 [_][_]

Erste Hilfe:
[_]Wird vom Kundenunternehmen sichergestellt
[_]Für den Einsatz beteiligt sich das Zeitarbeitsunternehmen an der Ersten Hilfe mit:
 [_] Ersthelfer/-in[_] Erste-Hilfe-Material

Sicherheitsbeauftragte
[_]Sicherheitsbeauftragte sind vom Einsatzbetrieb bestellt
[_]Wir stellen im Einsatzbetrieb ... eigene Sicherheitsbeauftragte

Bemerkungen/eventuelle Maßnahmen
.........................................................................................................................................................................

.......................................................................................................
DatumUnterschrift

Die blau unterlegten Felder sind in der Folge-Arbeitsplatzbesichtigung zu überprüfen

Kundenunternehmen/Einsatzbetrieb .................................................................................................................
Kunden-Nr. .................................................................................................. zu Auftrags-Nr. ..............................
Ansprechpartner/-in .............................................................................................................................................
Überlassen als: ..................................................................................................................................................
Arbeitsplatz/Arbeitsbereich: .............................................................................................................................

Mitarbeiter/-in: ......................................................................................................................................................
Mitarbeiter/-in am vereinbarten Arbeitsplatz?[_] Ja[_] Nein
Wenn nein, Maßnahme: .........................................................................................................................................
Durch: ..................................................................................................................................................................

Tätigkeiten (umfassend darstellen) ....................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Besondere Merkmale der Tätigkeit ...............................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Erforderliche Qualifikation/Befähigung des Mitarbeiters/der Mitarbeiterin - zum Beispiel Kenntnisse, Erfahrungen, körperliche Eignung:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Stimmen diese Anforderungen mit der tatsächlichen Situation überein?[_] Ja[_] Nein
Wenn nein, Maßnahme: .......................................................................................................................................
Durch: ................................................................................................................................................................

Gefährdungen und Angaben zur Gefährdungsbeurteilung
Aktuelle Gefährdungsbeurteilung des Kundenunternehmens über den Arbeitsplatz/Arbeitsbereich
  1. [_]

    liegt im Zeitarbeitsunternehmen vor

    Die Informationen (wie wesentliche Gefährdungen, Beurteilung der Gefährdungen und Maßnahmen) aus der vorliegenden Gefährdungsbeurteilung sind:

    [_] ausreichend

    [_] nicht ausreichend. Gefährdungen und Maßnahmen werden mit dem Einsatzbetrieb ermittelt und vom Zeitarbeitsunternehmen bewertet (siehe Tabelle nächste Seite)

  2. [_]

    kann beim Kundenunternehmen eingesehen werden

    Die Informationen (wie wesentliche Gefährdungen, Beurteilung der Gefährdungen und Maßnahmen) aus der vorliegenden Gefährdungsbeurteilung sind:

    [_] ausreichend und werden übernommen (siehe Tabelle nächste Seite)

    [_] nicht ausreichend. Gefährdungen und Maßnahmen werden mit dem Einsatzbetrieb ermittelt und vom Zeitarbeitsunternehmen bewertet (siehe Tabelle nächste Seite)

  3. [_]

    wird vom Kundenunternehmen nicht zur Verfügung gestellt.


Gefährdungen und Maßnahmen werden mit dem Einsatzbetrieb gemeinsam ermittelt und vom Zeitarbeitsunternehmen bewertet:

Gefährdungen
(siehe auch Übersicht der Gefährdungsfaktoren)
Technische und organisatorische Maßnahmen des EinsatzbetriebesBewertungVom Einsatzbetrieb noch umzusetzende Maßnahmen
  
  1. [_]

    ausreichend

  2. [_]

    ausreichend mit PSA (s. u.)

  3. [_]

    nicht ausreichend

  4. [_]

    unklar > FASI/BA hinzuziehen

 
  
  1. [_]

    ausreichend

  2. [_]

    ausreichend mit PSA (s. u.)

  3. [_]

    nicht ausreichend

  4. [_]

    unklar > FASI/BA hinzuziehen

 
  
  1. [_]

    ausreichend

  2. [_]

    ausreichend mit PSA (s. u.)

  3. [_]

    nicht ausreichend

  4. [_]

    unklar > FASI/BA hinzuziehen

 
  
  1. [_]

    ausreichend

  2. [_]

    ausreichend mit PSA (s. u.)

  3. [_]

    nicht ausreichend

  4. [_]

    unklar > FASI/BA hinzuziehen

 
  
  1. [_]

    ausreichend

  2. [_]

    ausreichend mit PSA (s. u.)

  3. [_]

    nicht ausreichend

  4. [_]

    unklar > FASI/BA hinzuziehen

 
  
  1. [_]

    ausreichend

  2. [_]

    ausreichend mit PSA (s. u.)

  3. [_]

    nicht ausreichend

  4. [_]

    unklar > FASI/BA hinzuziehen

 
FASI = Fachkraft für Arbeitssicherheit; BA = Betriebsärztin/Betriebsarzt
Schätzen Sie das Risiko an diesem Arbeitsplatz insgesamt ein (Eintrittswahrscheinlichkeit und mögliche Schadensschwere):
[_] ....................................................................................................................................................
[_] ....................................................................................................................................................
[_] ....................................................................................................................................................
Grün = ein Einsatz möglich, ggf. Verbesserungsmöglichkeiten
Gelb = Einsatz unter bestimmten Voraussetzungen möglich - zum Beispiel mit Kundenunternehmen die Minderung der Risiken vereinbaren
Rot = kein Einsatz möglich, weil ...
Wurden die festgelegten Maßnahmen (siehe Spalte "Vom Einsatzbetrieb
noch umzusetzende Maßnahmen") umgesetzt?[_] Ja[_] Nein
Haben sich die Gefährdungen verändert oder müssen ergänzt werden?[_] Ja[_] Nein
Wenn ja, Tabelle und die Risikoeinschätzung anpassen.

Personenbezogene Schutzmaßnahmen
Persönliche Schutzausrüstung (PSA)
Folgende PSA wird auf Grundlage der Gefährdungsbeurteilung zur Verfügung gestellt:
PSAArtEBZAPSAArtEBZA
Sicherheitsschuhe [_][_]Schutzbrille [_][_]
Atemschutz [_][_]Gehörschutz [_][_]
Schutzhandschuhe [_][_]Helm [_][_]
Wetterschutz [_][_]Arbeitskleidung (nicht PSA) [_][_]
  [_][_]Sonstige [_][_]
ZA = durch Zeitarbeitsunternehmen EB = durch Einsatzbetrieb
Steht die vereinbarte PSA zur Verfügung und wird sie getragen?[_] Ja[_] Nein
Wenn nein, Maßnahme: .....................................................................................................................................
Durch: ..............................................................................................................................................................

Arbeitsmedizinische Vorsorge
Folgende arbeitsmedizinische Vorsorge wird auf Grundlage der Gefährdungsbeurteilung durchgeführt.
Ist für die oben genannten Tätigkeiten arbeitsmedizinische Vorsorge erforderlich?[_] Ja[_] Nein
Wenn ja, welche:
Anlass:
(siehe Anhang ArbMedVV)
Pflicht-
vorsorge
Angebots-
vorsorge
Durchführung bzw. Angebot vor
Tätigkeitsaufnahme durch
   Zeitarbeits-
unternehmen
Einsatzbetrieb
 [_][_][_][_]
 [_][_][_][_]
 [_][_][_][_]
Wunschvorsorge nach den Anforderungen der ArbMedVV wird ermöglicht durch:
[_] Zeitarbeitsunternehmen[_] Einsatzbetrieb
Ist arbeitsmedizinische Vorsorge durchgeführt?[_] Ja[_] Nein
Ist Angebotsvorsorge angeboten?[_] Ja[_] Nein
Wenn nein, Maßnahme: ...................................................................................................................................
Durch: ...........................................................................................................................................................
Ist weitere arbeitsmedizinische Vorsorge erforderlich oder anzubieten?[_] Ja[_] Nein
Wenn ja, in Tabelle ergänzen

Eignungsuntersuchung
Ist für die oben genannten Tätigkeiten Eignungsuntersuchung erforderlich?[_] Ja[_] Nein
Wenn ja, welche:
Bezeichnung:Durchführung vor Tätigkeitsaufnahme durch
 ZeitarbeitsunternehmenEinsatzbetrieb
 [_][_]
 [_][_]
 [_][_]
Liegt die erforderliche Eignung vor?[_] Ja[_] Nein
Wenn nein, Maßnahme: ...................................................................................................................................
Durch: ...........................................................................................................................................................
Sind weitere Eignungsuntersuchungen erforderlich?[_] Ja[_] Nein
Wenn ja, in Tabelle ergänzen

Unterweisung
Unterweisende/-r des Einsatzbetriebes ...........................................................................................................
Hat eine Unterweisung durch den Einsatzbetrieb stattgefunden?[_] Ja[_] Nein
Wenn nein, Maßnahme: ...................................................................................................................................
Durch: ...........................................................................................................................................................

Erste Hilfe
[_]Wird vom Kundenunternehmen sichergestellt
[_]Für den Einsatz beteiligt sich das Zeitarbeitsunternehmen an der Ersten Hilfe mit:
 [_] Ersthelfer/-in[_] Erste-Hilfe-Material
Die Erste Hilfe ist wie vereinbart sichergestellt?[_] Ja[_] Nein
Wenn nein, Maßnahme: ...................................................................................................................................
Durch: ............................................................................................................................................................

Sicherheitsbeauftragte
[_]Sicherheitsbeauftragte sind vom Einsatzbetrieb bestellt
[_]Wir stellen im Einsatzbetrieb .... eigene Sicherheitsbeauftragte
Sicherheitsbeauftragte sind wie vereinbart bestellt[_] Ja[_] Nein

Ansprechpartner zum Arbeitsschutz beim Einsatzbetrieb:
Fachkraft für Arbeitssicherheit: .........................................................................................................................
Betriebsärztin/-arzt: ...........................................................................................................................................

Betriebliche Gesundheitsförderung:
[_]Der Einsatzbetrieb bietet Maßnahmen zur Gesundheitsförderung an.
[_]Die Teilnahmemöglichkeit für unsere Beschäftigten ist gegeben.
Unsere Beschäftigten konnten wie vereinbart an Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung teilhaben?
[_]Ja[_] Nein
Wenn nein, Maßnahme: ..................................................................................................................................
Durch: ...........................................................................................................................................................

Bemerkungen ............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Nächste Arbeitsplatzbesichtigung bis:
....................................................................................................................................................................

.......................................................................................................
DatumUnterschrift

Übersicht der Gefährdungsfaktoren
  1. 1.

    Mechanische Gefährdungen

  2. 1.1

    Ungeschützt bewegte Maschinenteile

  3. 1.2

    Teile mit gefährlichen Oberflächen

  4. 1.3

    Bewegte Transportmittel, bewegte Arbeitsmittel

  5. 1.4

    Unkontrolliert bewegte Teile

  6. 1.5

    Sturz, Ausrutschen, Stolpern, Umknicken

  7. 1.6

    Absturz

  8. 1.7

    ... 1

  1. 7.8

    Unter- oder Überdruck

  2. 7.9

    ... 1

  1. 8.

    Gefährdungen durch Arbeitsumgebungsbedingungen

  2. 8.1

    Klima - zum Beispiel Hitze, Kälte, unzureichende Lüftung

  3. 8.2

    Beleuchtung, Licht

  4. 8.3

    Ersticken - zum Beispiel durch sauerstoffreduzierte Atmosphäre, Ertrinken

  5. 8.4

    Unzureichende Flucht- und Verkehrswege, unzureichende Sicherheits- und Gesundheitsschutzkennzeichnung

  6. 8.5

    Unzureichende Bewegungsfläche am Arbeitsplatz, ungünstige Anordnung des Arbeitsplatzes, unzureichende Pausen-, Sanitärräume

  7. 8.6

    ... 1

  1. 2.

    Elektrische Gefährdungen

  2. 2.1

    Elektrischer Schlag

  3. 2.2

    Lichtbögen

  4. 2.3

    Elektrostatische Aufladungen

  5. 2.4

    ... 1

  1. 3.

    Gefahrstoffe

  2. 3.1

    Hautkontakt mit Gefahrstoffen (Feststoffe, Flüssigkeiten, Feuchtarbeit)

  3. 3.2

    Einatmen von Gefahrstoffen (Gase, Dämpfe, Nebel, Stäube einschließlich Rauche)

  4. 3.3

    Verschlucken von Gefahrstoffen

  5. 3.4

    Physikalisch-chemische Gefährdungen - zum Beispiel Brand- und Explosionsgefährdungen, unkontrollierte chemische Reaktionen

  6. 3.5

    ... 1

  1. 9.

    Physische Belastung/Arbeitsschwere

  2. 9.1

    Schwere dynamische Arbeit - zum Beispiel manuelle Handhabung von Lasten

  3. 9.2

    Einseitige dynamische Arbeit, Körperbewegung - zum Beispiel häufig wiederholte Bewegungen

  4. 9.3

    Haltungsarbeit (Zwangshaltung), Haltearbeit

  5. 9.4

    Kombination aus statischer und dynamischer Arbeit

  6. 9.5

    ... 1

  1. 10.

    Psychische Faktoren

  2. 10.1

    Ungenügend gestaltete Arbeitsaufgabe - zum Beispiel überwiegende Routineaufgaben, Über-/Unterforderung

  3. 10.2

    Ungenügend gestaltete Arbeitsorganisation - zum Beispiel Arbeiten unter hohem Zeitdruck, wechselnde und/oder lange Arbeitszeiten, häufige Nachtarbeit, kein durchdachter Arbeitsablauf

  4. 10.3

    Ungenügend gestaltete soziale Bedingungen - zum Beispiel fehlende soziale Kontakte, ungünstiges Führungsverhalten, Konflikte

  5. 10.4

    Ungenügend gestaltete Arbeitsplatz- und Arbeitsumgebungsbedingungen - zum Beispiel Lärm, Klima, räumliche Enge, unzureichende Wahrnehmung von Signalen und Prozessmerkmalen, unzureichende Softwaregestaltung

  6. 10.5

    ... 1

  1. 4.

    Biologische Arbeitsstoffe

  2. 4.1

    Infektionsgefährdung durch pathogene Mikroorganismen - zum Beispiel Bakterien, Viren, Pilze

  3. 4.2

    Sensibilisierende und toxische Wirkungen von Mikroorganismen

  4. 4.3

    ... 1

  1. 5.

    Brand- und Explosionsgefährdungen

  2. 5.1

    Brennbare Feststoffe, Flüssigkeiten, Gase

  3. 5.2

    Explosionsfähige Atmosphäre

  4. 5.3

    Explosivstoffe

  5. 5.4

    ... 1

  1. 6.

    Thermische Gefährdungen

  2. 6.1

    Heiße Medien/Oberflächen

  3. 6.2

    Kalte Medien/Oberflächen

  4. 6.3

    ... 1

  1. 11.

    Sonstige Gefährdungen

  2. 11.1

    Durch Menschen - zum Beispiel Überfall

  3. 11.2

    Durch Tiere - zum Beispiel gebissen werden

  4. 11.3

    Durch Pflanzen und pflanzliche Produkte - zum Beispiel sensibilisierende und toxische Wirkungen

  5. 11.4

    ... 1

  1. 7.

    Gefährdungen durch spezielle physikalische Einwirkungen

  2. 7.1

    Lärm

  3. 7.2

    Ultraschall, Infraschall

  4. 7.3

    Ganzkörpervibrationen

  5. 7.4

    Hand-Arm-Vibrationen

  6. 7.5

    Optische Strahlung - zum Beispiel Infrarote Strahlung (IR), Ultraviolette Strahlung (UV), Laserstrahlung

  7. 7.6

    Ionisierende Strahlung - zum Beispiel Röntgenstrahlen, Gammastrahlung, Teilchenstrahlung (Alpha-, Beta- und Neutronenstrahlung)

  8. 7.7

    Elektromagnetische Felder

1

Die Aufzählung ist nicht abschließend

Arbeitsschutzvereinbarung

Gemäß § 11 (6) AÜG unterliegt die Tätigkeit des Mitarbeiters/der Mitarbeiterin des Zeitarbeitsunternehmens den für den Betrieb des Einsatzbetriebes geltenden öffentlich-rechtlichen Vorschriften des Arbeitsschutzrechtes; die hieraus sich ergebenden Pflichten für den Arbeitgeber obliegen dem Entleiher unbeschadet der Pflichten des Verleihers.

Zwischen dem Zeitarbeitsunternehmen (Verleiher) ................................................................................................................................................. und
dem Einsatzbetrieb (Entleiher) ....................................................................................................................................................................................
wird folgende Arbeitsschutzvereinbarung
für den Arbeitsplatz/Arbeitsbereich ....................................................................................................................................................... geschlossen:
Der Einsatzbetrieb stellt sicher, dass auf oben genanntem Arbeitsplatz/Arbeitsbereich nur Beschäftigte tätig werden, die vom Zeitarbeitsunternehmen dafür eingeplant waren und eine entsprechende Einsatzinformation haben.

Überlassen als:
........................................................................................................................................................................................................................

Beschreibung der Tätigkeit: .........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................

Besondere Merkmale der Tätigkeit:
........................................................................................................................................................................................................................

Erforderliche Qualifikation:
........................................................................................................................................................................................................................

Gefährdungsbeurteilung
Der Einsatzbetrieb stellt die Ergebnisse der Gefährdungsbeurteilung für die oben genannte Tätigkeit dem Zeitarbeitsunternehmen
[_] zur Verfügung;[_] zur Einsicht zur Verfügung.
Die folgenden Maßnahmen wurden auf Basis der Gefährdungsbeurteilung zwischen Zeitarbeitsunternehmen und Einsatzbetrieb abgestimmt.

Persönliche Schutzausrüstung (PSA)
Folgende PSA wird auf Grundlage der Gefährdungsbeurteilung zur Verfügung gestellt:
PSAArtEBZAPSAArtEBZA
Sicherheitsschuhe [_][_]Schutzbrille [_][_]
Atemschutz [_][_]Gehörschutz [_][_]
Schutzhandschuhe [_][_]Helm [_][_]
Schutzkleidung [_][_]Arbeitskleidung (nicht PSA) [_][_]
  [_][_]Sonstige [_][_]
ZA = durch Zeitarbeitsunternehmen EB = durch Einsatzbetrieb

Arbeitsmedizinische Vorsorge
Für die oben genannte Tätigkeit ist folgende arbeitsmedizinische Vorsorge erforderlich bzw. anzubieten:
Anlass:
(siehe Anhang ArbMedVV)
Pflicht-
vorsorge
Angebots-
vorsorge
Durchführung bzw. Angebot vor
Tätigkeitsaufnahme durch
   Zeitarbeits-
unternehmen
Einsatzbetrieb
 [_][_][_][_]
 [_][_][_][_]
 [_][_][_][_]
Wunschvorsorge nach den Anforderungen der ArbMedVV wird ermöglicht durch:
[_] Zeitarbeitsunternehmen[_] Einsatzbetrieb
Die erforderlichen Kopien der Bescheinigungen von Pflichtvorsorge, Angebotsvorsorge und Eignungsuntersuchungen, die von der Betriebsärztin beziehungsweise vom Betriebsarzt des Einsatzbetriebes durchgeführt wurden, erhält das Zeitarbeitsunternehmen als Arbeitgeber nach den geltenden Vorgaben zu Datenschutz und Schweigepflicht.

Eignungsuntersuchung
Für die oben genannte Tätigkeit ist folgende Eignungsuntersuchung erforderlich:
Bezeichnung:Durchführung vor Tätigkeitsaufnahme durch
 ZeitarbeitsunternehmenEinsatzbetrieb
 [_][_]
 [_][_]
 [_][_]

Unterweisung am Tätigkeitsort:
Der Einsatzbetrieb unterweist den/die Mitarbeiter/-in des Zeitarbeitsunternehmens bezogen auf den Arbeitsplatz und den Aufgabenbereich in Sicherheit und Gesundheitsschutz. Dies umfasst auch die Unterweisung und Übung bei der Benutzung von Persönlicher Schutzausrüstung, die gegen tödliche Gefahren oder bleibende Gesundheitsschäden schützen soll. Die Unterweisung ist zu dokumentieren.
Erste Hilfe:
  1. [_]

    Einrichtungen und Maßnahmen zur Ersten Hilfe werden vom Einsatzbetrieb sichergestellt.

  2. [_]

    Das Zeitarbeitsunternehmen beteiligt sich an der Ersten Hilfe mit ...................................... Ersthelfenden

  3. [_]

    und Erste-Hilfe-Material.


Sicherheitsbeauftragte
  1. [_]

    Sicherheitsbeauftragte werden vom Einsatzbetrieb bestellt

  2. [_]

    Das Zeitarbeitsunternehmen stellt im Einsatzbetrieb ..... eigene Sicherheitsbeauftragte


Betriebsärztliche und sicherheitstechnische Betreuung:
Der Einsatzbetrieb berücksichtigt die eingesetzten Zeitarbeitnehmer bei der betriebsärztlichen und sicherheitstechnischen Betreuung entsprechend Anhang 1 zu § 2 DGUV Vorschrift 2.
Arbeitsunfall/Berufskrankheit:
Der Einsatzbetrieb verpflichtet sich, einen Arbeitsunfall oder den Verdacht einer Berufskrankheit unverzüglich dem Zeitarbeitsunternehmen mitzuteilen. Unfalluntersuchungen werden gemeinsam durchgeführt.
Arbeitsplatzbesichtigung:
Die Besichtigungen des Arbeitsplatzes des Mitarbeiters/der Mitarbeiterin des Zeitarbeitsunternehmens und die Umsetzung dieser Arbeitsschutzvereinbarung sowie gegebenenfalls Unfalluntersuchungen werden durch Vertreter des Zeitarbeitsunternehmens durchgeführt. Hierzu ermöglicht der Einsatzbetrieb den Vertreterinnen/Vertretern des Zeitarbeitsunternehmens den Zutritt zu den Arbeitsplätzen/-bereichen, in denen die Beschäftigten des Zeitarbeitsunternehmens eingesetzt werden.
Maßnahmen bei Umsetzung:
Eine Umsetzung des Mitarbeiters/der Mitarbeiterin des Zeitarbeitsunternehmens an einen anderen als den oben vereinbarten Arbeitsplatz/Arbeitsbereich kann nur mit Zustimmung des Zeitarbeitsunternehmens erfolgen. Bei geänderten Tätigkeiten und Schutzmaßnahmen wird ein neuer AÜV mit Arbeitsschutzvereinbarung bzw. eine separate Arbeitsschutzvereinbarung erstellt.
Gesundheitsförderung (entsprechend der APL-Besichtigung):
Bietet der Einsatzbetrieb Maßnahmen zur betrieblichen Gesundheitsförderung an, können die überlassenen Beschäftigten des Zeitarbeitsunternehmens an diesen teilnehmen.

Sonstige Vereinbarungen ...............................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................

Bitte senden Sie uns die Kopie dieser Vereinbarung unterschrieben zurück.
............................................................................................................................................
Ort/DatumStempel/Unterschrift des EinsatzbetriebsOrt/Datum Stempel/Unterschrift des Zeitarbeitsunternehmens

Beschäftigten-Selbstcheck

Sie brauchen nur die blau unterlegten Felder auszufüllen

Kundenunternehmen/Einsatzbetrieb .................................................................................................................
Kunden-Nr. ..................................................... zu Auftrags-Nr. ...........................................................................
Ansprechpartner/-in .............................................................................................................................................
Überlassen als: ..................................................................................................................................................
Arbeitsplatz/Arbeitsbereich: ..............................................................................................................................

Tätigkeiten (umfassend darstellen) ...................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Besondere Merkmale der Tätigkeit ..................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

Erforderliche Qualifikation/Befähigung des Mitarbeiters/der Mitarbeiterin - zum Beispiel Kenntnisse, Erfahrungen, körperliche Eignung:
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

Stimmen diese Anforderungen mit der tatsächlichen Situation überein?[_] Ja[_] Nein
Wenn nein, Maßnahme: .......................................................................................................................................
Durch: ................................................................................................................................................................

Gefährdungen
(siehe auch Übersicht der Gefährdungsfaktoren)
Technische und organisatorische Maßnahmen des EinsatzbetriebesBewertungVom Einsatzbetrieb noch umzusetzende Maßnahmen
  
  1. [_]

    ausreichend

  2. [_]

    ausreichend mit PSA (s. u.)

  3. [_]

    nicht ausreichend

  4. [_]

    unklar > FASI/BA hinzuziehen

 
  
  1. [_]

    ausreichend

  2. [_]

    ausreichend mit PSA (s. u.)

  3. [_]

    nicht ausreichend

  4. [_]

    unklar > FASI/BA hinzuziehen

 
  
  1. [_]

    ausreichend

  2. [_]

    ausreichend mit PSA (s. u.)

  3. [_]

    nicht ausreichend

  4. [_]

    unklar > FASI/BA hinzuziehen

 
  
  1. [_]

    ausreichend

  2. [_]

    ausreichend mit PSA (s. u.)

  3. [_]

    nicht ausreichend

  4. [_]

    unklar > FASI/BA hinzuziehen

 
FASI = Fachkraft für Arbeitssicherheit; BA = Betriebsärztin/Betriebsarzt
  
  1. [_]

    ausreichend

  2. [_]

    ausreichend mit PSA (s. u.)

  3. [_]

    nicht ausreichend

  4. [_]

    unklar > FASI/BA hinzuziehen

 
  
  1. [_]

    ausreichend

  2. [_]

    ausreichend mit PSA (s. u.)

  3. [_]

    nicht ausreichend

  4. [_]

    unklar > FASI/BA hinzuziehen

 
FASI = Fachkraft für Arbeitssicherheit; BA = Betriebsärztin/Betriebsarzt
Schätzen Sie das Risiko an diesem Arbeitsplatz insgesamt ein (Eintrittswahrscheinlichkeit und mögliche Schadensschwere):
[_] ....................................................................................................................................................
[_] ....................................................................................................................................................
[_] ....................................................................................................................................................
Grün = ein Einsatz möglich, ggf. Verbesserungsmöglichkeiten
Gelb = Einsatz unter bestimmten Voraussetzungen möglich - zum Beispiel mit Kundenunternehmen die Minderung der Risiken vereinbaren
Rot = kein Einsatz möglich, weil ...
Wurden die festgelegten Maßnahmen (siehe Spalte "Vom Einsatzbetrieb
noch umzusetzende Maßnahmen") umgesetzt?[_] Ja[_] Nein
Haben sich die Gefährdungen verändert oder müssen ergänzt werden?[_] Ja[_] Nein
Wenn ja, Tabelle und die Risikoeinschätzung anpassen.

Personenbezogene Schutzmaßnahmen
Persönliche Schutzausrüstung (PSA)
Folgende PSA wird auf Grundlage der Gefährdungsbeurteilung zur Verfügung gestellt:
PSAArtEBZAPSAArtEBZA
Sicherheitsschuhe [_][_]Schutzbrille [_][_]
Atemschutz [_][_]Gehörschutz [_][_]
Schutzhandschuhe [_][_]Helm [_][_]
Schutzkleidung [_][_]Arbeitskleidung (nicht PSA) [_][_]
  [_][_]Sonstige [_][_]
ZA = durch Zeitarbeitsunternehmen EB = durch Einsatzbetrieb
Steht die vereinbarte PSA zur Verfügung und wird sie getragen?[_] Ja[_] Nein
Wenn nein, Maßnahme: .......................................................................................................................................
Durch: ...............................................................................................................................................................

Unterweisung
Unterweisende/-r des Einsatzbetriebes .................................................................................................................
Hat eine Unterweisung durch den Einsatzbetrieb stattgefunden?[_] Ja[_] Nein
Wenn nein, Maßnahme: .......................................................................................................................................
Durch: ...............................................................................................................................................................

Erste Hilfe
[_]Wird vom Kundenunternehmen sichergestellt
[_]Für den Einsatz beteiligt sich das Zeitarbeitsunternehmen an der Ersten Hilfe mit:
 [_] Ersthelfer/-in[_] Erste-Hilfe-Material
Die Erste Hilfe ist wie vereinbart sichergestellt?[_] Ja[_] Nein
Wenn nein, Maßnahme: .......................................................................................................................................
Durch: ...............................................................................................................................................................

Sicherheitsbeauftragte
[_]Sicherheitsbeauftragte sind vom Einsatzbetrieb bestellt
[_]Wir stellen im Einsatzbetrieb ... eigene Sicherheitsbeauftragte
Sicherheitsbeauftragte sind wie vereinbart bestellt[_] Ja[_] Nein

Ansprechpartner/Ansprechpartnerin zum Arbeitsschutz beim Einsatzbetrieb:
Fachkraft für Arbeitssicherheit: ........................................................................................................................
Betriebsärztin/-arzt: ..........................................................................................................................................

Bemerkungen
......................................................................................................................................................................

Bei Umständen, die sich vor Ort nicht klären lassen, wenden
Sie sich bitte an Ihre Niederlassung unter Telefon ............................................................................................

.......................................................................................................
DatumUnterschrift

Der Beschäftigten-Selbstcheck ist eine Ersatzmaßnahme, wenn eine Besichtigung des Arbeitsplatzes vor Auftragsannahme nicht möglich ist. Die Informationen zu Gefährdungen und Schutzmaßnahmen werden vom Einsatzbetrieb bereitgestellt und in den Beschäftigten-Selbstcheck übertragen.
Der Beschäftigte/die Beschäftigte prüft vor Ort, ob die tatsächliche Situation mit der dargestellten Situation übereinstimmt. Bei Abweichungen und Umständen, die sich vor Ort nicht klären lassen, soll der Beschäftigte/die Beschäftigte Kontakt mit der Niederlassung aufnehmen.
Die Durchführung des Beschäftigten-Selbstcheck soll nur durch Fachkräfte erfolgen, die in der Handhabung des Beschäftigten-Selbstchecks unterwiesen wurden.

Übersicht der Gefährdungsfaktoren
  1. 1.

    Mechanische Gefährdungen

  2. 1.1

    Ungeschützt bewegte Maschinenteile

  3. 1.2

    Teile mit gefährlichen Oberflächen

  4. 1.3

    Bewegte Transportmittel, bewegte Arbeitsmittel

  5. 1.4

    Unkontrolliert bewegte Teile

  6. 1.5

    Sturz, Ausrutschen, Stolpern, Umknicken

  7. 1.6

    Absturz

  8. 1.7

    ... 1

  1. 7.7

    Elektromagnetische Felder

  2. 7.8

    Unter- oder Überdruck

  3. 7.9

    ... 1

  1. 8.

    Gefährdungen durch Arbeitsumgebungsbedingungen

  2. 8.1

    Klima - zum Beispiel Hitze, Kälte, unzureichende Lüftung

  3. 8.2

    Beleuchtung, Licht

  4. 8.3

    Ersticken - zum Beispiel durch sauerstoffreduzierte Atmosphäre, Ertrinken

  5. 8.4

    Unzureichende Flucht- und Verkehrswege, unzureichende Sicherheits- und Gesundheitsschutzkennzeichnung

  6. 8.5

    Unzureichende Bewegungsfläche am Arbeitsplatz, ungünstige Anordnung des Arbeitsplatzes, unzureichende Pausen-, Sanitärräume

  7. 8.6

    ... 1

  1. 2.

    Elektrische Gefährdungen

  2. 2.1

    Elektrischer Schlag

  3. 2.2

    Lichtbögen

  4. 2.3

    Elektrostatische Aufladungen

  5. 2.4

    ... 1

  1. 3.

    Gefahrstoffe

  2. 3.1

    Hautkontakt mit Gefahrstoffen (Feststoffe, Flüssigkeiten, Feuchtarbeit)

  3. 3.2

    Einatmen von Gefahrstoffen (Gase, Dämpfe, Nebel, Stäube einschließlich Rauche)

  4. 3.3

    Verschlucken von Gefahrstoffen

  5. 3.4

    Physikalisch-chemische Gefährdungen - zum Beispiel Brand- und Explosionsgefährdungen, unkontrollierte chemische Reaktionen

  6. 3.5

    ... 1

  1. 9.

    Physische Belastung/Arbeitsschwere

  2. 9.1

    Schwere dynamische Arbeit - zum Beispiel manuelle Handhabung von Lasten

  3. 9.2

    Einseitige dynamische Arbeit, Körperbewegung - zum Beispiel häufig wiederholte Bewegungen

  4. 9.3

    Haltungsarbeit (Zwangshaltung), Haltearbeit

  5. 9.4

    Kombination aus statischer und dynamischer Arbeit

  6. 9.5

    ... 1

  1. 10.

    Psychische Faktoren

  2. 10.1

    Ungenügend gestaltete Arbeitsaufgabe - zum Beispiel überwiegende Routineaufgaben, Über-/Unterforderung

  3. 10.2

    Ungenügend gestaltete Arbeitsorganisation - zum Beispiel Arbeiten unter hohem Zeitdruck, wechselnde und/oder lange Arbeitszeiten, häufige Nachtarbeit, kein durchdachter Arbeitsablauf

  4. 10.3

    Ungenügend gestaltete soziale Bedingungen - zum Beispiel fehlende soziale Kontakte, ungünstiges Führungsverhalten, Konflikte

  5. 10.4

    Ungenügend gestaltete Arbeitsplatz- und Arbeitsumgebungsbedingungen - zum Beispiel Lärm, Klima, räumliche Enge, unzureichende Wahrnehmung von Signalen und Prozessmerkmalen, unzureichende Softwaregestaltung

  6. 10.5

    ... 1

  1. 4.

    Biologische Arbeitsstoffe

  2. 4.1

    Infektionsgefährdung durch pathogene Mikroorganismen - zum Beispiel Bakterien, Viren, Pilze

  3. 4.2

    Sensibilisierende und toxische Wirkungen von Mikroorganismen

  4. 4.3

    ... 1

  1. 5.

    Brand- und Explosionsgefährdungen

  2. 5.1

    Brennbare Feststoffe, Flüssigkeiten, Gase

  3. 5.2

    Explosionsfähige Atmosphäre

  4. 5.3

    Explosivstoffe

  5. 5.4

    ... 1

  1. 6.

    Thermische Gefährdungen

  2. 6.1

    Heiße Medien/Oberflächen

  3. 6.2

    Kalte Medien/Oberflächen

  4. 6.3

    ... 1

  1. 11.

    Sonstige Gefährdungen

  2. 11.1

    Durch Menschen - zum Beispiel Überfall

  3. 11.2

    Durch Tiere - zum Beispiel gebissen werden

  4. 11.3

    Durch Pflanzen und pflanzliche Produkte - zum Beispiel sensibilisierende und toxische Wirkungen

  5. 11.4

    ... 1

  1. 7.

    Gefährdungen durch spezielle physikalische Einwirkungen

  2. 7.1

    Lärm

  3. 7.2

    Ultraschall, Infraschall

  4. 7.3

    Ganzkörpervibrationen

  5. 7.4

    Hand-Arm-Vibrationen

  6. 7.5

    Optische Strahlung - zum Beispiel Infrarote Strahlung (IR), Ultraviolette Strahlung (UV), Laserstrahlung

  7. 7.6

    Ionisierende Strahlung - zum Beispiel Röntgenstrahlen, Gammastrahlung, Teilchenstrahlung (Alpha-, Beta- und Neutronenstrahlung)

1

Die Aufzählung ist nicht abschließend