DGUV Information 203-081 - Arbeiten an Rohbiogasleitungen Handlungshilfe für die...

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Anhang 1, Muster Freigabeschein
Anhang 1
Arbeiten an Rohbiogasleitungen Handlungshilfe für die Gefährdungsbeurteilung (DGUV Information 203-081)

Anhangteil

Titel: Arbeiten an Rohbiogasleitungen Handlungshilfe für die Gefährdungsbeurteilung (DGUV Information 203-081)
Normgeber: Bund
Amtliche Abkürzung: DGUV Information 203-081
Gliederungs-Nr.: [keine Angabe]
Normtyp: Satzung

Anhang 1 – Muster Freigabeschein

Freigabeprotokoll Freigabe-Nr.:
Kopfdatenfeld
Arbeitsverantwortlicher/Aufsicht
(Freigabebeantragender)
Betreiber/Anlagenverantwortlicher
(Erteiler der Freigabe)
Firma/Bereich
 Firma/Bereich 
Ansprechpartner Ansprechpartner 
Telefon Telefon 
Mobil Mobil 
Fachdatenfeld
Freigabeprotokoll für Arbeiten an Rohbiogasleitungen
Netz-/Anlagenbereich (Anlage, Leitung etc.):
Arbeitsstelle: (Anlage/Ort/Straße/Nr.):
Durchzuführende Arbeiten: 1)
Bestandsplanwerk liegt an der Baustelle vor:OjaOnein
Achtung!
Es dürfen nur die in der Freigabe genannten Arbeiten durchgeführt werden.
Eine eigenmächtige Erweiterung des Arbeitsumfanges ist nicht zulässig!
Qualifikationsanforderung: _________________[_]bei Ausführung vorhanden
(Qualifikationsnachweis wurde vorgelegt)
Anlage/Anlagenteil ist in folgendem Zustand:
[_]gasfrei[_]entspannt[_]drucklos[_]gasicht
[_]gesperrt[_]gasführend, unter Druck
[_]gasführend/Restgas 2) [_]unbekannt 3)
Rohbiogaszusammensetzung:
Rohbio-/Gas 4) _____Vol.-% Methan_____ppm Schwefelwasserstoff
 _____Vol.-% CO2 _____Vol.-% Ammoniak
Sicherheitsmaßnahmen an der Arbeitsstelle:
[_]Freimessen des Arbeitsbereichs[_]Vermeiden von Zündquellen
[_]messtechnische Überwachung der Gaskonzentration im Arbeitsbereich
[_]Absaugung/Belüftung notwendig[_]gefahrloses Abführen (Fackel)
[_]Arbeiten unter Atemschutz (umluftunabhängig)
[_]Feuerlöscher bereitgestellt[_]Einweisung in Fluchtwege ist erfolgt
[_]AufsichtBesonderheiten:
[_]Checkliste zu Gefährdungen/Schutzmaßnahmen ist Bestandteil des Protokolls
Nachweisdatenfeld
Arbeitsstelle zum Arbeiten freigeben
Betreiber/Anlagenverantwortlicher
alle [_] an der Arbeit Beteiligten/[_] Verantwortlichen sind eingewiesen und die Arbeitsstelle ist zum Arbeiten freigegeben.
Name:Zeit:Datum:Unterschrift:
Arbeitsverantwortlicher/Aufsicht
Arbeitserlaubnis wurde entgegengenommen
Name:Zeit:Datum:Unterschrift:
Treten im Arbeitsablauf - z. B. auch hinsichtlich der Sicherheitsmaßnahmen - unvorhersehbare, unklare oder zweifelhafte Verhältnisse ein, so ist mit dem Betreiber/Anlagenverantwortlichen Rücksprache zu halten.
Freigabeprotokoll - Rückgabe Freigabe-Nr.:
Fachdatenfeld
Freigabe-Rückgabe
Es wird bestätigt, dass:
[_]alle Tätigkeiten ordnungsgemäß durchgeführt
[_]Anlage/Leitungsabschnitt ordnungsgemäß begast
[_]Druck-/Dichtigkeitsprüfung durchgeführt, Leitung ist dicht
[_]keine Einschränkungen zur Inbetriebnahme bestehen
[_]Inbetriebnahme nicht möglich, weil: ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Nachweisdatenfeld
Rückgabe der Arbeitsstelle an den Betreiber
Arbeitsverantwortlicher/Aufsicht
Freigabe zurückgegeben - Anlage/Leitung ist ab sofort als gasführend und unter Druck stehend zu betrachten
Name:Zeit:Datum:Unterschrift:
Betreiber/Anlagenverantwortlicher
Freigabe zurückerhalten
Name:Zeit:Datum:Unterschrift:
1)

ggf. kurze Beschreibung der durchzuführenden Arbeiten separat beschreiben

2)

Restgase können im Arbeitsbereich freigesetzt werden.

3)

Die Leitung ist als gasführend und unter Druck stehend zu beachten. Der Betreiber/Anlagenverantwortliche kann die Anlage nur in einem nicht definierten Zustand übergeben.

4)

Gaskonzentration ist unmittelbarvor Aufnahme der Arbeiten zu messen.