DGUV Information 213-039 - Tätigkeiten mit Gefahrstoffen in Hochschulen (bisher:...

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Anhang 5, Muster für eine Erklärung zu einem Reparaturauftra...
Anhang 5
Tätigkeiten mit Gefahrstoffen in Hochschulen (bisher: BGI/GUV-I 8666)

Anhangteil

Titel: Tätigkeiten mit Gefahrstoffen in Hochschulen (bisher: BGI/GUV-I 8666)
Normgeber: Bund
Amtliche Abkürzung: DGUV Information 213-039
Gliederungs-Nr.: [keine Angabe]
Normtyp: Satzung

Anhang 5 – Muster für eine Erklärung zu einem Reparaturauftrag

Erklärung
zum Reparaturauftrag ___________________________________________________________________________

Das zur Reparatur abgegebene Gerät: _______________________________________________________________

ggf. Typ: ______________________________________________________ Fabr.-Nr.: ______________________
ist beim Gebrauch mit Gefahrstoffen in Berührung gekommen (ggf. ankreuzen)[_]
Gefahrstoffe (falls bekannt): _____________________________________
ist beim Gebrauch nicht mit Gefahrstoffen in Berührung gekommen (ggf. ankreuzen)[_]
(Beachten Sie bitte, dass durch hohe Temperaturen bei den Reparaturarbeiten aus an sich ungiftigen oder gesundheitsschädlichen Stoffen giftige und sehr giftige Stoffe entstehen können! Wurde mit HN3 oder Aziden umgegangen, ist dieses unbedingt zu vermerken, da sich mit bestimmten Werkstoffen explosionsfähige Azide bilden können.

Radioaktiv kontaminierte Geräte müssen entsprechend den Strahlenschutzvorschriften dekontaminiert sein.)

Ich versichere, dass das Gerät vor der Abgabe zur Reparatur gereinigt wurde und mir keine Hinweise vorliegen, dass das Gerät mit Stoffen verunreinigt ist, die bei der Reparatur zu Gesundheitsschäden führen können. Es ist nicht mehr mit Stoffen verunreinigt, die bei der Reparatur des Gerätes zu Gesundheitsschäden führen können.
Datum: _____________________________
 
Unterschrift: ___________________________________