DGUV Information 213-039 - Tätigkeiten mit Gefahrstoffen in Hochschulen (bisher:...

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Anhang 4, Muster eines Freigabeformulars für Reparaturarbeit...
Anhang 4
Tätigkeiten mit Gefahrstoffen in Hochschulen (bisher: BGI/GUV-I 8666)

Anhangteil

Titel: Tätigkeiten mit Gefahrstoffen in Hochschulen (bisher: BGI/GUV-I 8666)
Normgeber: Bund
Amtliche Abkürzung: DGUV Information 213-039
Gliederungs-Nr.: [keine Angabe]
Normtyp: Satzung

Anhang 4 – Muster eines Freigabeformulars für Reparaturarbeiten

Dieses Formular dient zur Freigabe von Reparaturarbeiten an Anlagen und Geräten, die mit Gefahrstoffen in Kontakt gekommen sind oder noch in Kontakt sind.

Ort/Arbeitsstelle:_____________________________________________________________
Datum:_____________________________________________________________
Art der Arbeiten:_____________________________________________________________
Aufsicht Führender:_____________________________________________________________
Ermittlung:_____________________________________________________________
  
  
Welche Gefährdungen sind vorhanden:Versuchsaufbauten[_] ja[_] nein
Strom[_] ja[_] nein
Gefahrstoffe[_] ja[_] nein
Vakuum/Druck[_] ja[_] nein
Radioaktivität[_] ja[_] nein
Sonstige[_] ja[_] nein
    
    
Nährere Angaben:_____________________________________________________________
Erforderliche/getroffene Schutzmaßnahmen:
Lüftung[_] natürliche[_] technische
Atemschutz[_] ja[_] nein
Persönliche Schutzausrüstung[_] ja[_] nein
wenn ja, welche_____________________________________________________________
Brandschutzmaßnahmen[_] ja[_] nein
wenn ja, welche_____________________________________________________________
Gegenzeichnung:
 Datum:Name:
Bereichsverantwortlicher:________________________
Technischer Dienst:________________________
Aufsicht Führender:________________________
Freigabe für die Arbeiten: vom ______________um ____________ Uhr
 bis _______________um ____________ Uhr
Angeführte Schutzmaßnahmen beachtet: ______________________________(Aufsicht Führender)
Aufhebung der Schutzmaßnahmen durch: ______________________________(Aufsicht Führender)