DGUV Grundsatz 310-008 - Prüfbescheinigung über die sicherheitstechnische Prüfun...

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Anhang 1, Prüfbescheinigung - Stammblatt nach DGUV Grundsatz...
Anhang 1
Prüfbescheinigung über die sicherheitstechnische Prüfung von Getränkeschankanlagen (DGUV Grundsatz 310-008)

Anhangteil

Titel: Prüfbescheinigung über die sicherheitstechnische Prüfung von Getränkeschankanlagen (DGUV Grundsatz 310-008)
Normgeber: Bund
Amtliche Abkürzung: DGUV Grundsatz 310-008
Gliederungs-Nr.: [keine Angabe]
Normtyp: Satzung

Anhang 1 – Prüfbescheinigung - Stammblatt nach DGUV Grundsatz 310-008

Prüfbescheinigung - Stammblatt
Betriebsstätte
Straße, Nr.:__________________________________________________________________________
Postleitzahl, Ort:__________________________________________________________________________
Bezeichnung Betriebsstätte:__________________________________________________________________________
Name und Anschrift der Betreiberin/des Betreibers:__________________________________________________________________________
Bei Wechsel der Betreiberin/des Betreibers:__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________ (Name)seit ________________________________ (Datum)
______________________________________________________ (Name)seit ________________________________ (Datum)
______________________________________________________ (Name)seit ________________________________ (Datum)
______________________________________________________ (Name)seit ________________________________ (Datum)
Getränkeschankanlage
 |_|Getränkeschankanlage für Bier
 |_|Getränkeschankanlage für alkoholfreie Erfrischungsgetränke
  |_|Postmix|_|Premix
 |_|Wasseranlage, leitungsgebunden
 |_|Wasseranlage, freistehend
 |_|_____________________________________________________________________________ (Sonstige)
1Gasversorgung der Getränkeschankanlage
1.1Entnahme aus Druckgasflaschen (ortsbewegliche Druckgeräte)
1.1.1Angeschlossene Schankgase
 Anzahl __________ 2 kg Füllgewicht Kohlendioxid (CO2),
(... 2 kg ...): entspricht ca. 1 m3 Gasvolumen
 Anzahl __________ 6 kg Füllgewicht Kohlendioxid (CO2),
(... 6 kg ...): entspricht ca. 3 m3 Gasvolumen
 Anzahl __________ 10 kg Füllgewicht Kohlendioxid (CO2),
(... 10 kg ...): entspricht ca. 5 m3 Gasvolumen
 Anzahl __________ 10 l Füllvolumen Mischgas (Stickstoff: 70 %, Kohlendioxid: 30 %)
 Anzahl __________ 20 l Füllvolumen Mischgas (Stickstoff: 70 %, Kohlendioxid: 30 %)
 Anzahl __________ ______ l Füllvolumen Stickstoff (N2)
 (Ermittlung Gasvolumen Mischgas oder Stickstoff in m3 = Fülldruck in bar mal Füllvolumen in Liter geteilt durch 1.000,
z. B. 200 barx 10 l : 1.000 = ca. 2 m3 Gasvolumen).
 Anzahl _________________________________________________________________________________ (Sonstige)
 Anzahl _________________________________________________________________________________ (Sonstige)
 |_|Entnahme gleichzeitig aus mehreren Druckgasflaschen (Anzahl, welche)
 _______________________________________________________________________________________________
1.1.2Aufstellung angeschlossene Druckgasflasche(n)
 |_|im Raum, zu betrachtendes Raumvolumen (L B H)____________________ (in m3)
 |_|im begehbaren Kühlraum bzw. in begehbarer Kühlzelle 
  zu betrachtendes Raumvolumen (L B H)____________________ (in m3)
 |_|im Fasskühler 
 |_|innerhalb der Theke 
 |_|im Freien 
 |_|_____________________________________________________________________________ (Sonstige)
1.1.3Gaskonzentration nach Austritt der Gasmenge der größten angeschlossenen Einheit
 |_|maximal zu erwartende Kohlendioxid-Konzentration:________________ Vol. -% CO2 im Raum
  (bei Aufstellung der angeschlossenen Druckgasflasche(n) im Fasskühler oder
innerhalb der Theke ist der Aufstellungsraum des Fasskühlers bzw. der Theke maßgebend)
 |_|minimal zu erwartende Sauerstoffkonzentration:________________ Vol. -% O2 im Raum
  (nur bei einem Stickstoffanteil in der/den angeschlossenen Druckgasflasche(n) von 85 % oder mehr)
1.2Entnahme aus stationären Druckbehältern (Druckgeräte)
1.2.1Angeschlossene Schankgase
 Behälter 1
 Schankgas:__________________
 Hersteller:__________________
 Herstell-Nr.:__________________
 Fassungsvermögen:__________________ (in Liter)
 Fassungsvermögen:__________________ (in kg)
 Behälter 2
 Schankgas:__________________
 Hersteller:__________________
 Herstell-Nr.:__________________
 Fassungsvermögen:__________________ (in Liter)
 Fassungsvermögen:__________________ (in kg)
 |_|Entnahme aus einem Druckbehälter
 |_|Entnahme gleichzeitig aus mehreren Druckbehältern, Anzahl _________
1.2.2Aufstellung angeschlossene(r) Druckbehälter
 |_|im Freien, freistehend
 |_|im Freien, im Kasten/Schrank
 |_|im Raum, z. B. im Lager, in Fertiggarage, im Keller, _____________________________________ (Sonstiger),
  zu betrachtendes Raumvolumen (L B H)__________________ in m3)
 |_|_____________________________________________________________________________ (Sonstige)
  
1.2.3Gaskonzentration nach Austritt der angeschlossenen Gasmenge
 |_|maximal zu erwartende Kohlendioxid-Konzentration:__________________ Vol. -% CO2 im Raum
 |_|minimal zu erwartende Sauerstoffkonzentration:__________________ Vol. -% O2 im Raum
  (nur bei einem Stickstoffanteil in der/den angeschlossenen Druckgasflasche(n) von 85 % oder mehr)
2Getränke-, Grundstoffbehälter oder Karbonatoren
2.1Aufstellung der angeschlossenen Getränke-, Grundstoffbehälter oder Karbonatoren
 |_|im Raum, zu betrachtendes Raumvolumen (L B H)__________________ (in m3)
 |_|im begehbaren Kühlraum bzw. in begehbarer Kühlzelle, 
  zu betrachtendes Raumvolumen (L B H)__________________ (in m3)
 |_|im Fasskühler
 |_|innerhalb der Theke
 |_|im Freien
 |_|_____________________________________________________________________________ (Sonstige)
2.2Gaskonzentration nach Austritt der angeschlossenen Gasmenge
 |_|maximal zu erwartende Kohlendioxid-Konzentration:__________________ Vol. -% CO2 im Raum
  (bei Aufstellung der angeschlossene Getränke- oder Grundstoffbehälter im Fasskühler
oder innerhalb der Theke ist der Aufstellungsraum des Fasskühlers bzw. der Theke maßgebend)
 |_|minimal zu erwartende Sauerstoffkonzentration:__________________ Vol. -% O2 im Raum
  (nur bei einem Stickstoffanteil in der/den Druckgasflasche(n) oder dem/den Druckbehälter(n) von 85 % oder mehr)
3Raum-, Anlagenskizze (mit Lage der Zugänge bzw. Türen)



















4Sonstige Einbauten, Einrichtungen
 |_|Vordruckgasleitung:_________ (SK-Nr.)
 |_|Druckminderer:_________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.)
   _________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.)
   _________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.)
 |_|Sicherheitsventil:_________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.)
  Abblasdruck Sicherheitsventil:_________ bar
 |_|Sicherheitsventil:_________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.)
  Abblasdruck Sicherheitsventil:_________ bar
 |_|Sicherheitsventil:_________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.)
  Abblasdruck Sicherheitsventil:_________ bar
 |_|Zwischendruckregler:_________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.)
   _________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.)
 |_|Rückschlagsicherung:_________ (SK-Nr.)
 |_|Mischaggregat/Karbonator:_________ (SK-Nr.)
 |_|Getränkepumpe:_________ (SK-Nr.)
 |_|Gasmischer:_________ (SK-Nr.)
 |_|Technische Lüftung
  -Bescheinigung Fachfirma (Errichter) vom _________________________________________ vorhanden
 |_|Gaswarngerät mit Sensor(en): _________________________________________ (Baujahr, Hersteller)
  -Bescheinigung Fachfirma (Errichter) vom _________________________________________ vorhanden
  -Sensoren ________________________________________________________________________
______________________________________________________________ (Fristen, Austausch am)
 |_|Warnzeichen "W001 mit Zusatzzeichen" an allen Zugängen zu Räumen/Bereichen vorhanden,
in denen eine Gefährdung durch ausströmende Schankgase (z. B. CO2) bestehen kann
 |_|Warnzeichen "W029 Warnung vor Gasflaschen" an allen Aufstellräumen mit zum Entleeren
angeschlossenen Druckgasflaschen vorhanden
 |_|Anweisung für Anschluss und Wechsel der Druckgasflaschen in der Nähe der angeschlossenen Druckgasflaschen angebracht
 |_|_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ (Sonstige)
_________________________ ____________________
(Datum)(Firmenstempel)(Unterschrift)

Prüfbescheinigung - Stammblatt
Betriebsstätte
Straße, Nr.:__________________________________________________________________________
Postleitzahl, Ort:__________________________________________________________________________
Bezeichnung Betriebsstätte:__________________________________________________________________________
Name und Anschrift der Betreiberin/des Betreibers:__________________________________________________________________________
Bei Wechsel der Betreiberin/des Betreibers:__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________ (Name)seit ________________________________ (Datum)
______________________________________________________ (Name)seit ________________________________ (Datum)
______________________________________________________ (Name)seit ________________________________ (Datum)
______________________________________________________ (Name)seit ________________________________ (Datum)
Getränkeschankanlage
 |_|Getränkeschankanlage für Bier
 |_|Getränkeschankanlage für alkoholfreie Erfrischungsgetränke
  |_|Postmix|_|Premix
 |_|Wasseranlage, leitungsgebunden
 |_|Wasseranlage, freistehend
 |_|_____________________________________________________________________________ (Sonstige)
1Gasversorgung der Getränkeschankanlage
1.1Entnahme aus Druckgasflaschen (ortsbewegliche Druckgeräte)
1.1.1Angeschlossene Schankgase
 Anzahl __________ 2 kg Füllgewicht Kohlendioxid (CO2),
(... 2 kg ...): entspricht ca. 1 m3 Gasvolumen
 Anzahl __________ 6 kg Füllgewicht Kohlendioxid (CO2),
(... 6 kg ...): entspricht ca. 3 m3 Gasvolumen
 Anzahl __________ 10 kg Füllgewicht Kohlendioxid (CO2),
(... 10 kg ...): entspricht ca. 5 m3 Gasvolumen
 Anzahl __________ 10 l Füllvolumen Mischgas (Stickstoff: 70 %, Kohlendioxid: 30 %)
 Anzahl __________ 20 l Füllvolumen Mischgas (Stickstoff: 70 %, Kohlendioxid: 30 %)
 Anzahl __________ ______ l Füllvolumen Stickstoff (N2)
 (Ermittlung Gasvolumen Mischgas oder Stickstoff in m3 = Fülldruck in bar mal Füllvolumen in Liter geteilt durch 1.000,
z. B. 200 barx 10 l : 1.000 = ca. 2 m3 Gasvolumen).
 Anzahl _________________________________________________________________________________ (Sonstige)
 Anzahl _________________________________________________________________________________ (Sonstige)
 |_|Entnahme gleichzeitig aus mehreren Druckgasflaschen (Anzahl, welche)
 _______________________________________________________________________________________________
1.1.2Aufstellung angeschlossene Druckgasflasche(n)
 |_|im Raum, zu betrachtendes Raumvolumen (L B H)____________________ (in m3)
 |_|im begehbaren Kühlraum bzw. in begehbarer Kühlzelle 
  zu betrachtendes Raumvolumen (L B H)____________________ (in m3)
 |_|im Fasskühler 
 |_|innerhalb der Theke 
 |_|im Freien 
 |_|_____________________________________________________________________________ (Sonstige)
1.1.3Gaskonzentration nach Austritt der Gasmenge der größten angeschlossenen Einheit
 |_|maximal zu erwartende Kohlendioxid-Konzentration:________________ Vol. -% CO2 im Raum
  (bei Aufstellung der angeschlossenen Druckgasflasche(n) im Fasskühler oder
innerhalb der Theke ist der Aufstellungsraum des Fasskühlers bzw. der Theke maßgebend)
 |_|minimal zu erwartende Sauerstoffkonzentration:________________ Vol. -% O2 im Raum
  (nur bei einem Stickstoffanteil in der/den angeschlossenen Druckgasflasche(n) von 85 % oder mehr)
1.2Entnahme aus stationären Druckbehältern (Druckgeräte)
1.2.1Angeschlossene Schankgase
 Behälter 1
 Schankgas:__________________
 Hersteller:__________________
 Herstell-Nr.:__________________
 Fassungsvermögen:__________________ (in Liter)
 Fassungsvermögen:__________________ (in kg)
 Behälter 2
 Schankgas:__________________
 Hersteller:__________________
 Herstell-Nr.:__________________
 Fassungsvermögen:__________________ (in Liter)
 Fassungsvermögen:__________________ (in kg)
 |_|Entnahme aus einem Druckbehälter
 |_|Entnahme gleichzeitig aus mehreren Druckbehältern, Anzahl _________
1.2.2Aufstellung angeschlossene(r) Druckbehälter
 |_|im Freien, freistehend
 |_|im Freien, im Kasten/Schrank
 |_|im Raum, z. B. im Lager, in Fertiggarage, im Keller, _____________________________________ (Sonstiger),
  zu betrachtendes Raumvolumen (L B H)__________________ in m3)
 |_|_____________________________________________________________________________ (Sonstige)
  
1.2.3Gaskonzentration nach Austritt der angeschlossenen Gasmenge
 |_|maximal zu erwartende Kohlendioxid-Konzentration:__________________ Vol. -% CO2 im Raum
 |_|minimal zu erwartende Sauerstoffkonzentration:__________________ Vol. -% O2 im Raum
  (nur bei einem Stickstoffanteil in der/den angeschlossenen Druckgasflasche(n) von 85 % oder mehr)
2Getränke-, Grundstoffbehälter oder Karbonatoren
2.1Aufstellung der angeschlossenen Getränke-, Grundstoffbehälter oder Karbonatoren
 |_|im Raum, zu betrachtendes Raumvolumen (L B H)__________________ (in m3)
 |_|im begehbaren Kühlraum bzw. in begehbarer Kühlzelle, 
  zu betrachtendes Raumvolumen (L B H)__________________ (in m3)
 |_|im Fasskühler
 |_|innerhalb der Theke
 |_|im Freien
 |_|_____________________________________________________________________________ (Sonstige)
2.2Gaskonzentration nach Austritt der angeschlossenen Gasmenge
 |_|maximal zu erwartende Kohlendioxid-Konzentration:__________________ Vol. -% CO2 im Raum
  (bei Aufstellung der angeschlossene Getränke- oder Grundstoffbehälter im Fasskühler
oder innerhalb der Theke ist der Aufstellungsraum des Fasskühlers bzw. der Theke maßgebend)
 |_|minimal zu erwartende Sauerstoffkonzentration:__________________ Vol. -% O2 im Raum
  (nur bei einem Stickstoffanteil in der/den Druckgasflasche(n) oder dem/den Druckbehälter(n) von 85 % oder mehr)
3Raum-, Anlagenskizze (mit Lage der Zugänge bzw. Türen)



















4Sonstige Einbauten, Einrichtungen
 |_|Vordruckgasleitung:_________ (SK-Nr.)
 |_|Druckminderer:_________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.)
   _________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.)
   _________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.)
 |_|Sicherheitsventil:_________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.)
  Abblasdruck Sicherheitsventil:_________ bar
 |_|Sicherheitsventil:_________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.)
  Abblasdruck Sicherheitsventil:_________ bar
 |_|Sicherheitsventil:_________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.)
  Abblasdruck Sicherheitsventil:_________ bar
 |_|Zwischendruckregler:_________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.)
   _________ (SK-Nr.) ___________ (Baujahr) ___________ (Herstell-Nr.)
 |_|Rückschlagsicherung:_________ (SK-Nr.)
 |_|Mischaggregat/Karbonator:_________ (SK-Nr.)
 |_|Getränkepumpe:_________ (SK-Nr.)
 |_|Gasmischer:_________ (SK-Nr.)
 |_|Technische Lüftung
  -Bescheinigung Fachfirma (Errichter) vom _________________________________________ vorhanden
 |_|Gaswarngerät mit Sensor(en): _________________________________________ (Baujahr, Hersteller)
  -Bescheinigung Fachfirma (Errichter) vom _________________________________________ vorhanden
  -Sensoren ________________________________________________________________________
______________________________________________________________ (Fristen, Austausch am)
 |_|Warnzeichen "W001 mit Zusatzzeichen" an allen Zugängen zu Räumen/Bereichen vorhanden,
in denen eine Gefährdung durch ausströmende Schankgase (z. B. CO2) bestehen kann
 |_|Warnzeichen "W029 Warnung vor Gasflaschen" an allen Aufstellräumen mit zum Entleeren
angeschlossenen Druckgasflaschen vorhanden
 |_|Anweisung für Anschluss und Wechsel der Druckgasflaschen in der Nähe der angeschlossenen Druckgasflaschen angebracht
 |_|_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ (Sonstige)
_________________________ ____________________
(Datum)(Firmenstempel)(Unterschrift)