DGUV Information 213-033 - Gefahrstoffe in Werkstätten (bisher: BGI/GUV-I 8625)

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Anhang 4, Erfassungsbogen für Tätigkeiten mit chemischen Arb...
Anhang 4
Gefahrstoffe in Werkstätten (bisher: BGI/GUV-I 8625)

Anhangteil

Titel: Gefahrstoffe in Werkstätten (bisher: BGI/GUV-I 8625)
Normgeber: Bund
Amtliche Abkürzung: DGUV Information 213-033
Gliederungs-Nr.: [keine Angabe]
Normtyp: Satzung

Anhang 4 – Erfassungsbogen für Tätigkeiten mit chemischen Arbeitsstoffen

Datum:
_______________________________________________
Anwendung:
 großflächig[_]
Erhebung durch:
_______________________________________________
 kleinflächig[_]
_______________________________________________
Blatt:
_______________________________________________
Staubentwicklung[_]
_______________________________________________
Arbeitsplatz/-bereich:
_______________________________________________
Aerosolbildung[_]
_______________________________________________
Anwendungstemperatur
_______________________________________________
Produktname:
_______________________________________________
Arbeitsmittel: (z.B. Dosierhilfe, Pinsel, ...)
Lieferant bzw. Hersteller:
_______________________________________________
 
Sicherheitsdatenblatt (SDB) vorhanden[_]Arbeitsverfahren:
Erstellungsdatum:
_______________________________________________
 offenes Verfahren[_]
 halbgeschlossenes Verfahren[_]
Gefahrenbezeichnung nach Kennzeichnung: geschlossenes Verfahren[_]
 (SDB Abschnitt 2)_______________________________________________
_______________________________________________Lüftung:
R-Sätze nach Kennzeichnung:technische Raumlüftung[_]
 (SDB Abschnitt 2) lokale Absaugung[_]
_______________________________________________ freie Lüftung[_]
Verbrauch/Schicht:
_______________________________________________
_______________________________________________
Ausmaß Hautkontakt (ohne Handschuhe):
Gebindegröße:
_______________________________________________
 (z.B. Spritzer, großflächig)
_______________________________________________
Anzahl der Mitarbeiter:Dauer Hautkontakt/Schicht und Mitarbeiter:
 (Die Tätigkeiten mit dem Produkt durchführen) (z.B. < 15 min. kurz, > 15 Min. lang)
______________________________________________________________________________________________
Berufsgruppe: (z.B. Schlosser, Maler)
_______________________________________________
Persönliche Schutzmaßnahmen:
 Keine[_]
 Augenschutz[_]
Tätigkeit: (SDB Abschnitt 1) Gesichtschutz[_]
 Handschuhe[_]
 Atemschutz[_]
 Ggf. Konzentration der Anwendungslösung: Fußschutz[_]
 Ggf. Angaben zu Zersetzungsprodukten: Schürze[_]
  Körperschutz[_]
_______________________________________________ Hautschutz[_]
Detaillierte Beschreibung des Arbeitsverfahrens vorhanden:[_]_______________________________________________
_______________________________________________Organisatorische Schutzmaßnahmen:
Häufigkeit (z.B. täglich, 2x pro Jahr) Erfassung im Gefahrstoffverzeichnis[_]
_______________________________________________ Gefährdungsbeurteilung mit Dokumentation[_]
Durchschnittliche Dauer der Tätigkeit/Schicht und Mitarbeiter:
_______________________________________________
 dabei Substitutionsmöglichkeiten geprüft[_]
 Explosionsschutzdokument notwendig[_]
 und erstellt[_]
Lagermenge: Wirksamkeitskontrolle mit Dokumentation[_]
_______________________________________________ Beschäftigungsbeschränkungen nach MuSchArbV/JArbSchG[_]
Aggregatzustand: Betriebsanweisung[_]
 fest[_] Unterweisung mit Dokumentation[_]
 flüssig[_]_______________________________________________
 gasförmig[_]Arbeitsmedizinische Vorsorge
_______________________________________________ Pflichtuntersuchung[_]
Angaben zum Verfahren: Angebotsuntersuchung[_]
 Im Freien[_]_______________________________________________
 Im Raum[_]Bemerkungen:
  Grundfläche:_________ m2 
  Höhe:_________ m 
 geschlossener Raum[_] 
 teilweise offener Raum[_]
______________________________________________________________________________________________