Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) Gesetzliche Krankenversicherung Bundesre...

Online-Shop für Schriften

Jetzt bei uns im Shop bestellen

Jetzt bestellen
§ 85 SGB V, Gesamtvergütung
§ 85 SGB V
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) Gesetzliche Krankenversicherung
Bundesrecht

Zweiter Abschnitt – Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten → Dritter Titel – Verträge auf Bundes- und Landesebene

Titel: Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) Gesetzliche Krankenversicherung
Normgeber: Bund
Amtliche Abkürzung: SGB V
Gliederungs-Nr.: 860-5
Normtyp: Gesetz

§ 85 SGB V – Gesamtvergütung

(1) Die Krankenkasse entrichtet nach Maßgabe der Gesamtverträge an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen.

Absatz 1 neugefasst durch G vom 11. 12. 2001 (BGBl I S. 3526). Satz 2 gestrichen durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190).

(2) 1Die Höhe der Gesamtvergütung wird im Gesamtvertrag vereinbart; die Landesverbände der Krankenkassen treffen die Vereinbarung mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart. 2Die Gesamtvergütung ist das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen; sie kann als Festbetrag oder auf der Grundlage des Bewertungsmaßstabes nach Einzelleistungen, nach einer Kopfpauschale, nach einer Fallpauschale oder nach einem System berechnet werden, das sich aus der Verbindung dieser oder weiterer Berechnungsarten ergibt. 3Die Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen für die Versorgung verschiedener Gruppen von Versicherten ist nicht zulässig. 4Die Vertragsparteien haben auch eine angemessene Vergütung für nichtärztliche Leistungen im Rahmen sozialpädiatrischer und psychiatrischer Tätigkeit und für eine besonders qualifizierte onkologische Versorgung zu vereinbaren; das Nähere ist jeweils im Bundesmantelvertrag zu vereinbaren. 5Die Vergütungen der Untersuchungen nach den §§ 22, 25 Abs. 1 und 2, § 26 werden als Pauschalen vereinbart. 6Beim Zahnersatz sind Vergütungen für die Aufstellung eines Heil- und Kostenplans nicht zulässig. 7Soweit die Gesamtvergütung auf der Grundlage von Einzelleistungen vereinbart wird, ist der Betrag des Ausgabenvolumens nach Satz 2 zu bestimmen. 8Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 und nach § 53 Abs. 4 mit Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 6 und Ausgaben auf Grund der Mehrkostenregelung nach § 28 Abs. 2 Satz 3 sind auf das Ausgabenvolumen nach Satz 2 anzurechnen.

Absatz 2 neugefasst durch G vom 23. 6. 1997 (BGBl I S. 1520). Satz 1 neugefasst durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl I S. 2190), geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl I S. 378). Satz 2 neugefasst und Sätze 3 bis 9 und 14 gestrichen durch G vom 19. 12. 1998 (BGBl I S. 3853); bisherige Sätze 10 bis 13 wurden Sätze 3 bis 6. Satz 4 neugefasst durch G vom 17. 7. 2009 (BGBl I S. 1990). Satz 7 angefügt durch G vom 19. 12. 1998 (a. a. O.), geändert durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl I S. 2983). Satz 8 neugefasst durch G vom 22. 12. 1999 (BGBl I S. 2626), geändert durch G vom 14. 11. 2003 (a. a. O.) und 26. 3. 2007 (a. a. O.).

(2a) (weggefallen)

Absatz 2a gestrichen durch G vom 11. 7. 2021 (BGBl I S. 2754) (20. 7. 2021).

(2b) (weggefallen)

(2c) 1Die Vertragspartner nach § 82 Abs. 1 können vereinbaren, dass für die Gesamtvergütungen getrennte Vergütungsanteile für die an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Arztgruppen zugrunde gelegt werden; sie können auch die Grundlagen für die Bemessung der Vergütungsanteile regeln. 2 § 89 Abs. 1 gilt nicht.

Absatz 2c eingefügt durch G vom 23. 6. 1997 (BGBl I S. 1520).

Absatz 2d gestrichen durch G vom 11. 7. 2021 (BGBl I S. 2754) (20. 7. 2021).

(3) 1In der vertragszahnärztlichen Versorgung vereinbaren die Vertragsparteien des Gesamtvertrages die Veränderungen der Gesamtvergütungen unter Berücksichtigung der Zahl und Struktur der Versicherten, der Morbiditätsentwicklung, der Kosten- und Versorgungsstruktur, der für die vertragszahnärztliche Tätigkeit aufzuwendenden Arbeitszeit sowie der Art und des Umfangs der zahnärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs beruhen. 2Bei der Vereinbarung der Veränderungen der Gesamtvergütungen ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71) in Bezug auf das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragszahnärztlichen Leistungen ohne Zahnersatz neben den Kriterien nach Satz 1 zu berücksichtigen. 3Absatz 2 Satz 2 bleibt unberührt. 4Die Krankenkassen haben den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen die Zahl ihrer Versicherten vom 1. Juli eines Jahres, die ihren Wohnsitz im Bezirk der jeweiligen Kassenzahnärztlichen Vereinigung haben, gegliedert nach den Altersgruppen des Vordrucks KM 6 der Statistik über die Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung bis zum 1. Oktober des Jahres mitzuteilen.

Absatz 3 neugefasst durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl I S. 2983). Satz 5 gestrichen durch G vom 11. 7. 2021 (BGBl I S. 2754) (20. 7. 2021).

(4) 1Die Kassenzahnärztliche Vereinigung verteilt die Gesamtvergütungen an die Vertragszahnärzte. 2Sie wendet dabei in der vertragszahnärztlichen Versorgung den im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. 3Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragszahnärzte zugrunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zugrunde zu legen. 4Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden. 5Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragszahnarztes entsprechend seinem Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 Satz 1 vorzusehen. 6Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

Absatz 4 neugefasst und Absatz 4a gestrichen durch G vom 22. 12. 2011 (BGBl I S. 2983).

Absätze 4b bis 4f gestrichen durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl I S. 646).