Anhang
Mustererfassungsbogen für Übergriffe
(erstellt mit freundlicher Unterstützung der Feuerwehr Hamburg)
Anmerkung:
Der Mustererfassungsbogen für Übergriffe steht unter
www.dguv.de webcode: d133197 auch als ausfüll- und speicherbare Datei zur Verfügung.
Einsatzdaten
Hat der Übergriff/die Sachbeschädigung im Zusammenhang mit einem Einsatz stattgefunden?
| ja | ○ | nein | ○ |
|---|
| Einsatznummer | |
|---|---|
| Fahrzeugkennung |
Bitte geben Sie an, bei welcher Einsatzart der Übergriff/die Sachbeschädigung stattgefunden hat.
Bei größeren Einsätzen ist es möglich, dass mehrere Einsatzarten zutreffen.
Art des Einsatzes
| □ | Rettungsdienst |
|---|---|
| □ | Brandschutz und/oder |
| □ | Technische Hilfeleistung |
Persönliche Daten
| Vorname | |
|---|---|
| Nachname |
Geschlecht
| männlich | □ | weiblich | □ | keine Angabe | □ |
|---|
| Einheit/Wache/Abteilung | |
|---|---|
| Wachabteilung/Referat | |
| E-Mail-Adresse | |
| E-Mail-Adresse der/des Vorgesetzten |
Ort und Zeitpunkt des Übergriffs/der Sachbeschädigung
Da sich der Ort und Zeitpunkt des Obergriffs/der Sachbeschädigung nicht immer unmittelbar mit dem Einsatzort decken, ist hier eine persönliche Eingabe durch die/den Meldenden erforderlich.
| Ort des Übergriffs/der Sachbeschädigung (Straße und Hausnummer oder besonderer Ort/besonderes Gebäude) | |
|---|---|
| Datum des Übergriffs/der Sachbeschädigung | |
| Uhrzeit des Übergriffs/der Sachbeschädigung (HH:MM) |
Arten des Übergriffs/der Sachbeschädigung
(Mehrfachnennung ist möglich)
| □ | Beleidigung |
|---|
Genauer Wortlaut:
Bespucken
| □ | Bespucken ohne Infektionsgefahr |
|---|---|
| □ | Bespucken mit Infektionsgefahr |
Bedrohung
| □ | Mittels Worten oder Gesten |
|---|---|
| □ | Mittels Gegenständen (z. B. Stein, Nadel, Glasflasche, Holzlatte, Baseballschläger etc.) |
| □ | Durch Tier |
| □ | Mittels Waffe |
| □ | Sachbeschädigung |
|---|
Was wurde beschädigt (z. B. RTW, Kleidung)?
Welcher Schaden ist entstanden?
Körperliche Gewalt
| □ | Ohne Gegenstände (z. B. schlagen, treten, bespucken mit Infektionsgefahr) |
|---|---|
| □ | Mittels Gegenständen (z. B. Stein, Nadel, Glasflasche, Holzlatte, Baseballschläger etc.) |
| □ | Durch Tier |
| □ | Mittels Waffe |
Nötigung (sexuelle Gewalt)
| □ | Verbal |
|---|---|
| □ | Körperlich |
| □ | Sonstiges |
|---|
Angaben zur Prüfung einer Strafverfolgung/Schadensersatzforderung
Wurde der Vorfall polizeilich registriert?
| ja | ○ | nein | ○ |
|---|
| Aktenzeichen der Polizei (falls vorhanden) | |
|---|---|
| Kontaktdaten der Polizei (falls vorhanden) |
| □ | Gibt es Kolleginnen bzw. Kollegen als Zeugen? |
|---|
| Zeugin/Zeuge 1: Vorname | |
|---|---|
| Zeugin/Zeuge 1: Nachname | |
| Zeugin/Zeuge 1: Wache/Wachabteilung/Abteilung/Referat | |
| Zeugin/Zeuge 2: Vorname | |
| Zeugin/Zeuge 2: Nachname | |
| Zeugin/Zeuge 2: Wache/Wachabteilung/Abteilung/Referat |
| □ | Gibt es andere Personen als Zeugen (z. B. Passanten)? * |
|---|
| Zeugin/Zeuge: andere Person 1 Vorname | |
|---|---|
| Zeugin/Zeuge: andere Person 1 Nachname | |
| Zeugin/Zeuge: andere Person 1 Adresse (falls vorhanden) | |
| Zeugin/Zeuge: andere Person 1 Telefonnummer (falls vorhanden) | |
| Zeugin/Zeuge: andere Person 2 Vorname | |
| Zeugin/Zeuge: andere Person 2 Nachname | |
| Zeugin/Zeuge: andere Person 2 Adresse (falls vorhanden) | |
| Zeugin/Zeuge: andere Person 2 Telefonnummer (falls vorhanden) |
Wer ist aus Ihrer Wahrnehmung tatverdächtig?
| □ | Patientin/Patient und andere Person(en) |
|---|---|
| □ | Nur die Patientin/der Patient |
| □ | Nur andere Person/en |
| □ | Unbekannt |
Auffälligkeit, die zum Übergriff geführt haben könnte
| □ | Keine Auffälligkeit |
|---|---|
| □ | Verdacht auf Alkoholkonsum |
| □ | Verdacht auf Drogen-/Medikamentenkonsum |
| Wieviele Personen sind tatverdächtig? * | |
|---|---|
| Tatverdächtige Person 1 Name | |
| Tatverdächtige Person 1 Anschrift | |
| Tatverdächte Person 1 Geburtsdatum |
| Tatverdächtige Person 1: Geschlecht | männlich | □ | weiblich | □ | keine Angabe | □ |
|---|
Tatverdächtige Person 1: Auffälligkeiten, die zum Übergriff geführt haben könnte
| □ | Keine Auffälligkeit |
|---|---|
| □ | Verdacht auf Alkoholkonsum |
| □ | Verdacht auf Drogen-/Medikamentenkonsum |
Tatverdächtige Person 1: Art des Übergriffs/der Sachbeschädigung
| □ | Beleidigung |
|---|---|
| □ | Bespucken |
| □ | Bedrohung |
| □ | Körperliche Gewalt |
| □ | Nötigung (sexuelle Gewalt) |
| □ | Sonstiges |
| Tatverdächtige Person 2 Name | |
|---|---|
| Tatverdächtige Person 2 Anschrift | |
| Tatverdächte Person 2 Geburtsdatum |
| Tatverdächtige Person 2: Geschlecht | männlich | □ | weiblich | □ | keine Angabe | □ |
|---|
Tatverdächtige Person 2: Auffälligkeiten, die zum Übergriff geführt haben könnte
| □ | Keine Auffälligkeit |
|---|---|
| □ | Verdacht auf Alkoholkonsum |
| □ | Verdacht auf Drogen-/Medikamentenkonsum |
Tatverdächtige Person 2: Art des Übergriffs/der Sachbeschädigung
| □ | Beleidigung |
|---|---|
| □ | Bespucken |
| □ | Bedrohung |
| □ | Körperliche Gewalt |
| □ | Nötigung (sexuelle Gewalt) |
| □ | Sonstiges |
Bitte beschreiben Sie möglichst genau, wie es zu dem Übergriff/der Sachbeschädigung gekommen ist.
Was ist konkret passiert?
Wo befand sich die oder der Tatverdächtige?
Wie war der Handlungsablauf?
Schilderung des Vorfalls
Weitere Hinweise im Zusammenhang mit dem Vorfall
Hiermit bestätige ich die gemachten Angaben:
| ________________________________________________________________________ | |
|---|---|
| Ort, Datum | Unterschrift |
Wenn weitere Zeugen vorhanden sind, diese bitte auf einer gesonderten Liste dokumentieren
Wenn weitere tatverdächtige Personen vorhanden sind, diese bitte auf einer gesonderten Liste dokumentieren
Deutsche Gesetzliche
Unfallversicherung e.V. (DGUV)
Glinkastraße 40
10117 Berlin
Tel.: 030 288763800
Fax: 030 288763808
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