Anhang 1 - 4 Anhang
Musterformulare
Die nachfolgenden Formulare unterstützen Sie bei der Steuerung und Dokumentation des Überlassungsprozesses. Die Dokumente haben an verschiedenen Stellen des Überlassungsprozesses unterschiedliche Funktionen. In den Formularen werden die Stammdaten der Arbeitsplätze erfasst, auf die in allen Phasen der Überlassung immer wieder zurückgegriffen wird.
Interne Bedarfsermittlung für Einsatz von Zeitarbeit | |
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Formular für Einsatzbetriebe | |
Mit der internen Bedarfsermittlung wird der Informationsfluss von der anfordernden Stelle im Betrieb (z. B. Produktion) zur bestellenden Stelle im Betrieb (z. B. Einkauf) verbessert. |
Auftragsannahme | |
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Formular für Zeitarbeitsunternehmen | |
Mit ihm werden die auftragsbezogenen Daten erfasst. Bei Folgeaufträgen kann auf die vorliegenden Daten, die ggf. durch die Arbeitsplatzbesichtigung angepasst wurden, zurückgegriffen werden. |
Arbeitsplatzbesichtigung | |
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Formular für Zeitarbeitsunternehmen | |
Das Formular wird genutzt bei der Arbeitsplatzbesichtigung vor Aufnahme der Tätigkeit und bei Folgebesichtigungen. Es ermöglicht für Zeitarbeitsunternehmen die Dokumentation der Gefährdungsbeurteilung für die Arbeitsplätze der Zeitarbeitsbeschäftigten. Ein Teil der Daten kann aus der Auftragsannahme übernommen werden. |
Die Formulare können klassisch verwendet werden. Es bietet sich aber auch eine Verknüpfung über eine Datenbankanwendung an. Dies gilt insbesondere für die Formulare Auftragsannahme, Arbeitsplatzbesichtigung, Arbeitsschutzvereinbarung und Beschäftigten-Selbstcheck.
Arbeitsschutzvereinbarung | |
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Formular für Zeitarbeitsunternehmen und Einsatzbetriebe | |
Die Arbeitsschutzvereinbarung ist eine arbeitsplatzbezogene vertragliche Regelung zwischen Zeitarbeitsunternehmen und Einsatzbetrieb. Sie dient zur Klarstellung der jeweiligen arbeitsschutzbezogenen Rechte und Pflichten. Die Arbeitsschutzvereinbarung basiert auf den Informationen aus Auftragsannahme und Arbeitsplatzbesichtigung. |
Beschäftigten Selbstcheck | |
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Formular für Zeitarbeitsunternehmen | |
Der Beschäftigten-Selbstcheck wird vom Zeitarbeitsunternehmen auf Basis der vom Einsatzbetrieb bereitgestellten Informationen ausgefüllt, wenn eine Arbeitsplatzbesichtigung nicht möglich ist. Qualifizierte Zeitarbeitsbeschäftigte gleichen die Ist-Situation beim Einsatz mit der geschilderten Soll-Situation ab. |
Interne Bedarfsermittlung für Einsatz von Zeitarbeit
Einsatzort/Arbeitsbereich: | ||
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Einsatzbeginn: | Einsatzende: | |
Arbeitszeit: | ||
Auszuführende Arbeiten/Tätigkeit: | ||
Erforderliche Qualifikation/Befähigung: | ||
Gefährdungen/Belastungen - zum Beispiel Lärm, Hautbelastungen, Gefahrstoffe: | Schutzmaßnahmen: | |
Erforderliche Persönliche Schutzausrüstung (PSA): | ||
Erforderliche arbeitsmedizinische Vorsorge: | ||
Pflichtvorsorge: | ||
Angebotsvorsorge: | ||
Erforderliche Eignungsuntersuchung: | ||
Bemerkungen: | ||
........................... | .................................................................. | |
Datum | Unterschrift |
Auftragsannahme
Erstauftrag (mit Erstbesichtigung vor Einsatzbeginn) ........................... Folgeauftrag ........................... Auftragsannahme durch ................................................... Datum .................................... |
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Kundenunternehmen ..........................................................................................................
Anzuwendender Branchentarif: ........................................................................................... Kunden-Nr. .................................................................... Auftrags-Nr. .............................. Straße ............................................................................ PLZ und Ort .............................. Rechnungsanschrift: Name ................................................................................................................................. Straße ............................................................................ PLZ und Ort ............................... Telefon .................................. Fax ................................ E-Mail ......................................... Auftrag erteilt von .......................................................... Funktion ...................................... Durchwahl-Tel. .............................................................. E-Mail ......................................... Ansprechpartner/-in ............................................................................................................. |
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Überlassen als: .................................................................................................................... Arbeitsplatz/Arbeitsbereich .................................................................................................. Zu erreichen ........................................................................................................................ Melden bei ..................................................................... Uhrzeit ......................................... |
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Beginn der Überlassung: | Tag | Monat | Jahr | Ende der Überlassung: | Tag | Monat | Jahr | ||
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Arbeitszeit: | Mo bis Do | [_] von: ..................................... bis: ..................................... |
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Fr | [_] von: ..................................... bis: ..................................... | |
Sa | [_] von: ..................................... bis: ..................................... | |
So | [_] von: ..................................... bis: ..................................... Ausnahmegenehmigung liegt vor [_] | |
Gesamtstunden ....................................................................................................... Schicht von .............. bis ............. |
Tätigkeiten (umfassend darstellen, auch Nebentätigkeiten) ................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Besondere Merkmale der Tätigkeit ..................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... |
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Erforderliche Qualifikation/Befähigung des Mitarbeiters/der Mitarbeiterin - zum Beispiel Kenntnisse, Erfahrungen, körperliche Eignung: .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... |
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Gefährdungen und Angaben zur Gefährdungsbeurteilung Welche Gefährdungen gibt es bei der Tätigkeit? ......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... |
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Aktuelle Gefährdungsbeurteilung des Kundenunternehmens über den Arbeitsplatz/Arbeitsbereich | |
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[_] liegt im Zeitarbeitsunternehmen vor | [_] wird vom Kundenunternehmen zur Verfügung gestellt |
[_] kann beim Kundenunternehmen eingesehen werden | [_] wird vom Kundenunternehmen nicht zur Verfügung gestellt |
Die Informationen zum Punkt "Gefährdungen und Angaben zur Gefährdungsbeurteilung" ersetzen nicht eine Arbeitsplatzbesichtigung: | |
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[_] Arbeitsplatz bekannt | [_] Arbeitsplatzbesichtigung vorgesehen am: |
Absprachen mit dem Kundenunternehmen zu Schutzmaßnahmen Diese Angaben mit der Gefährdungsbeurteilung und den Ergebnissen der Arbeitsplatzbesichtigung vor dem Einsatz abgleichen. Persönliche Schutzausrüstung (PSA) | |||||||
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PS | Art | EB | ZA | PSA | Art | EB | ZA |
Sicherheitsschuhe | [_] | [_] | Schutzbrille | [_] | [_] | ||
Atemschutz | [_] | [_] | Gehörschutz | [_] | [_] | ||
Schutzhandschuhe | [_] | [_] | Helm | [_] | [_] | ||
Wetterschutz | [_] | [_] | Arbeitskleidung (nicht PSA) | [_] | [_] | ||
[_] | [_] | Sonstige | [_] | [_] | |||
ZA = durch Zeitarbeitsunternehmen EB = durch Einsatzbetrieb |
Arbeitsmedizinische Vorsorge Für die oben genannten Tätigkeiten ist arbeitsmedizinische Vorsorge nicht erforderlich [_] Folgende ist erforderlich bzw. anzubieten: | |||||
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Anlass: (siehe Anhang ArbMedVV) | Pflicht- vorsorge | Angebots- vorsorge | Durchführung bzw. Angebot vor Tätigkeitsaufnahme durch | ||
Zeitarbeits- unternehmen | Einsatzbetrieb | ||||
[_] | [_] | ||||
[_] | [_] | ||||
[_] | [_] | ||||
Wunschvorsorge nach den Anforderungen der ArbMedVV wird ermöglicht durch: | |||||
[_] Zeitarbeitsunternehmen | [_] Einsatzbetrieb |
Eignungsuntersuchung Für die oben genannten Tätigkeiten ist Eignungsuntersuchung nicht erforderlich [_] Folgende sind erforderlich: | ||
---|---|---|
Bezeichnung: | Durchführung vor Tätigkeitsaufnahme durch | |
Zeitarbeitsunternehmen | Einsatzbetrieb | |
[_] | [_] | |
[_] | [_] | |
[_] | [_] |
Erste Hilfe: | ||
---|---|---|
[_] | Wird vom Kundenunternehmen sichergestellt | |
[_] | Für den Einsatz beteiligt sich das Zeitarbeitsunternehmen an der Ersten Hilfe mit: | |
[_] Ersthelfer/-in | [_] Erste-Hilfe-Material |
Sicherheitsbeauftragte | |
---|---|
[_] | Sicherheitsbeauftragte sind vom Einsatzbetrieb bestellt |
[_] | Wir stellen im Einsatzbetrieb ... eigene Sicherheitsbeauftragte |
Bemerkungen/eventuelle Maßnahmen ......................................................................................................................................................................... |
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................................................. | ...................................................... |
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Datum | Unterschrift |
Die blau unterlegten Felder sind in der Folge-Arbeitsplatzbesichtigung zu überprüfen |
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Kundenunternehmen/Einsatzbetrieb .................................................................................................................
Kunden-Nr. .................................................................................................. zu Auftrags-Nr. .............................. Ansprechpartner/-in ............................................................................................................................................. Überlassen als: .................................................................................................................................................. Arbeitsplatz/Arbeitsbereich: ............................................................................................................................. |
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Mitarbeiter/-in: ...................................................................................................................................................... | ||
---|---|---|
Mitarbeiter/-in am vereinbarten Arbeitsplatz? | [_] Ja | [_] Nein |
Wenn nein, Maßnahme: ......................................................................................................................................... | ||
Durch: .................................................................................................................................................................. |
Tätigkeiten (umfassend darstellen) ....................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Besondere Merkmale der Tätigkeit ............................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... |
---|
Erforderliche Qualifikation/Befähigung des Mitarbeiters/der Mitarbeiterin - zum Beispiel Kenntnisse, Erfahrungen, körperliche Eignung: .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... |
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Stimmen diese Anforderungen mit der tatsächlichen Situation überein? | [_] Ja | [_] Nein |
---|---|---|
Wenn nein, Maßnahme: ....................................................................................................................................... | ||
Durch: ................................................................................................................................................................ |
Gefährdungen und Angaben zur Gefährdungsbeurteilung Aktuelle Gefährdungsbeurteilung des Kundenunternehmens über den Arbeitsplatz/Arbeitsbereich
Gefährdungen und Maßnahmen werden mit dem Einsatzbetrieb gemeinsam ermittelt und vom Zeitarbeitsunternehmen bewertet: |
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Gefährdungen (siehe auch Übersicht der Gefährdungsfaktoren) | Technische und organisatorische Maßnahmen des Einsatzbetriebes | Bewertung | Vom Einsatzbetrieb noch umzusetzende Maßnahmen | |
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FASI = Fachkraft für Arbeitssicherheit; BA = Betriebsärztin/Betriebsarzt | ||||
Schätzen Sie das Risiko an diesem Arbeitsplatz insgesamt ein (Eintrittswahrscheinlichkeit und mögliche Schadensschwere): [_] .................................................................................................................................................... [_] .................................................................................................................................................... [_] .................................................................................................................................................... Grün = ein Einsatz möglich, ggf. Verbesserungsmöglichkeiten Gelb = Einsatz unter bestimmten Voraussetzungen möglich - zum Beispiel mit Kundenunternehmen die Minderung der Risiken vereinbaren Rot = kein Einsatz möglich, weil ... | ||||
Wurden die festgelegten Maßnahmen (siehe Spalte "Vom Einsatzbetrieb | ||||
noch umzusetzende Maßnahmen") umgesetzt? | [_] Ja | [_] Nein | ||
Haben sich die Gefährdungen verändert oder müssen ergänzt werden? | [_] Ja | [_] Nein | ||
Wenn ja, Tabelle und die Risikoeinschätzung anpassen. |
Personenbezogene Schutzmaßnahmen Persönliche Schutzausrüstung (PSA) Folgende PSA wird auf Grundlage der Gefährdungsbeurteilung zur Verfügung gestellt: | |||||||||
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PSA | Art | EB | ZA | PSA | Art | EB | ZA | ||
Sicherheitsschuhe | [_] | [_] | Schutzbrille | [_] | [_] | ||||
Atemschutz | [_] | [_] | Gehörschutz | [_] | [_] | ||||
Schutzhandschuhe | [_] | [_] | Helm | [_] | [_] | ||||
Wetterschutz | [_] | [_] | Arbeitskleidung (nicht PSA) | [_] | [_] | ||||
[_] | [_] | Sonstige | [_] | [_] | |||||
ZA = durch Zeitarbeitsunternehmen EB = durch Einsatzbetrieb | |||||||||
Steht die vereinbarte PSA zur Verfügung und wird sie getragen? | [_] Ja | [_] Nein | |||||||
Wenn nein, Maßnahme: ..................................................................................................................................... | |||||||||
Durch: .............................................................................................................................................................. |
Arbeitsmedizinische Vorsorge Folgende arbeitsmedizinische Vorsorge wird auf Grundlage der Gefährdungsbeurteilung durchgeführt. | |||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|
Ist für die oben genannten Tätigkeiten arbeitsmedizinische Vorsorge erforderlich? | [_] Ja | [_] Nein | |||||
Wenn ja, welche: | |||||||
Anlass: (siehe Anhang ArbMedVV) | Pflicht- vorsorge | Angebots- vorsorge | Durchführung bzw. Angebot vor Tätigkeitsaufnahme durch | ||||
Zeitarbeits- unternehmen | Einsatzbetrieb | ||||||
[_] | [_] | [_] | [_] | ||||
[_] | [_] | [_] | [_] | ||||
[_] | [_] | [_] | [_] | ||||
Wunschvorsorge nach den Anforderungen der ArbMedVV wird ermöglicht durch: | |||||||
[_] Zeitarbeitsunternehmen | [_] Einsatzbetrieb | ||||||
Ist arbeitsmedizinische Vorsorge durchgeführt? | [_] Ja | [_] Nein | |||||
Ist Angebotsvorsorge angeboten? | [_] Ja | [_] Nein | |||||
Wenn nein, Maßnahme: ................................................................................................................................... | |||||||
Durch: ........................................................................................................................................................... | |||||||
Ist weitere arbeitsmedizinische Vorsorge erforderlich oder anzubieten? | [_] Ja | [_] Nein | |||||
Wenn ja, in Tabelle ergänzen |
Eignungsuntersuchung | ||||
---|---|---|---|---|
Ist für die oben genannten Tätigkeiten Eignungsuntersuchung erforderlich? | [_] Ja | [_] Nein | ||
Wenn ja, welche: | ||||
Bezeichnung: | Durchführung vor Tätigkeitsaufnahme durch | |||
Zeitarbeitsunternehmen | Einsatzbetrieb | |||
[_] | [_] | |||
[_] | [_] | |||
[_] | [_] | |||
Liegt die erforderliche Eignung vor? | [_] Ja | [_] Nein | ||
Wenn nein, Maßnahme: ................................................................................................................................... | ||||
Durch: ........................................................................................................................................................... | ||||
Sind weitere Eignungsuntersuchungen erforderlich? | [_] Ja | [_] Nein | ||
Wenn ja, in Tabelle ergänzen |
Unterweisung | ||
---|---|---|
Unterweisende/-r des Einsatzbetriebes ........................................................................................................... | ||
Hat eine Unterweisung durch den Einsatzbetrieb stattgefunden? | [_] Ja | [_] Nein |
Wenn nein, Maßnahme: ................................................................................................................................... | ||
Durch: ........................................................................................................................................................... |
Erste Hilfe | ||||
---|---|---|---|---|
[_] | Wird vom Kundenunternehmen sichergestellt | |||
[_] | Für den Einsatz beteiligt sich das Zeitarbeitsunternehmen an der Ersten Hilfe mit: | |||
[_] Ersthelfer/-in | [_] Erste-Hilfe-Material | |||
Die Erste Hilfe ist wie vereinbart sichergestellt? | [_] Ja | [_] Nein | ||
Wenn nein, Maßnahme: ................................................................................................................................... | ||||
Durch: ............................................................................................................................................................ |
Sicherheitsbeauftragte | |||
---|---|---|---|
[_] | Sicherheitsbeauftragte sind vom Einsatzbetrieb bestellt | ||
[_] | Wir stellen im Einsatzbetrieb .... eigene Sicherheitsbeauftragte | ||
Sicherheitsbeauftragte sind wie vereinbart bestellt | [_] Ja | [_] Nein |
Ansprechpartner zum Arbeitsschutz beim Einsatzbetrieb: Fachkraft für Arbeitssicherheit: ......................................................................................................................... Betriebsärztin/-arzt: ........................................................................................................................................... |
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Betriebliche Gesundheitsförderung: | ||
---|---|---|
[_] | Der Einsatzbetrieb bietet Maßnahmen zur Gesundheitsförderung an. | |
[_] | Die Teilnahmemöglichkeit für unsere Beschäftigten ist gegeben. | |
Unsere Beschäftigten konnten wie vereinbart an Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung teilhaben? | ||
[_] | Ja | [_] Nein |
Wenn nein, Maßnahme: .................................................................................................................................. | ||
Durch: ........................................................................................................................................................... |
Bemerkungen ............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................... Nächste Arbeitsplatzbesichtigung bis: .................................................................................................................................................................... |
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................................................. | ...................................................... |
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Datum | Unterschrift |
Übersicht der Gefährdungsfaktoren | |
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Die Aufzählung ist nicht abschließend
Arbeitsschutzvereinbarung
Gemäß § 11 (6) AÜG unterliegt die Tätigkeit des Mitarbeiters/der Mitarbeiterin des Zeitarbeitsunternehmens den für den Betrieb des Einsatzbetriebes geltenden öffentlich-rechtlichen Vorschriften des Arbeitsschutzrechtes; die hieraus sich ergebenden Pflichten für den Arbeitgeber obliegen dem Entleiher unbeschadet der Pflichten des Verleihers.
Zwischen dem Zeitarbeitsunternehmen (Verleiher) .................................................................................................................................................
und dem Einsatzbetrieb (Entleiher) .................................................................................................................................................................................... wird folgende Arbeitsschutzvereinbarung für den Arbeitsplatz/Arbeitsbereich ....................................................................................................................................................... geschlossen: Der Einsatzbetrieb stellt sicher, dass auf oben genanntem Arbeitsplatz/Arbeitsbereich nur Beschäftigte tätig werden, die vom Zeitarbeitsunternehmen dafür eingeplant waren und eine entsprechende Einsatzinformation haben. |
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Überlassen als: ........................................................................................................................................................................................................................ |
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Beschreibung der Tätigkeit: .........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................ |
---|
Besondere Merkmale der Tätigkeit: ........................................................................................................................................................................................................................ |
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Erforderliche Qualifikation: ........................................................................................................................................................................................................................ |
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Gefährdungsbeurteilung | |
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Der Einsatzbetrieb stellt die Ergebnisse der Gefährdungsbeurteilung für die oben genannte Tätigkeit dem Zeitarbeitsunternehmen | |
[_] zur Verfügung; | [_] zur Einsicht zur Verfügung. |
Die folgenden Maßnahmen wurden auf Basis der Gefährdungsbeurteilung zwischen Zeitarbeitsunternehmen und Einsatzbetrieb abgestimmt. |
Persönliche Schutzausrüstung (PSA) Folgende PSA wird auf Grundlage der Gefährdungsbeurteilung zur Verfügung gestellt: | |||||||
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PSA | Art | EB | ZA | PSA | Art | EB | ZA |
Sicherheitsschuhe | [_] | [_] | Schutzbrille | [_] | [_] | ||
Atemschutz | [_] | [_] | Gehörschutz | [_] | [_] | ||
Schutzhandschuhe | [_] | [_] | Helm | [_] | [_] | ||
Schutzkleidung | [_] | [_] | Arbeitskleidung (nicht PSA) | [_] | [_] | ||
[_] | [_] | Sonstige | [_] | [_] | |||
ZA = durch Zeitarbeitsunternehmen EB = durch Einsatzbetrieb |
Arbeitsmedizinische Vorsorge Für die oben genannte Tätigkeit ist folgende arbeitsmedizinische Vorsorge erforderlich bzw. anzubieten: | |||||
---|---|---|---|---|---|
Anlass: (siehe Anhang ArbMedVV) | Pflicht- vorsorge | Angebots- vorsorge | Durchführung bzw. Angebot vor Tätigkeitsaufnahme durch | ||
Zeitarbeits- unternehmen | Einsatzbetrieb | ||||
[_] | [_] | [_] | [_] | ||
[_] | [_] | [_] | [_] | ||
[_] | [_] | [_] | [_] | ||
Wunschvorsorge nach den Anforderungen der ArbMedVV wird ermöglicht durch: | |||||
[_] Zeitarbeitsunternehmen | [_] Einsatzbetrieb | ||||
Die erforderlichen Kopien der Bescheinigungen von Pflichtvorsorge, Angebotsvorsorge und Eignungsuntersuchungen, die von der Betriebsärztin beziehungsweise vom Betriebsarzt des Einsatzbetriebes durchgeführt wurden, erhält das Zeitarbeitsunternehmen als Arbeitgeber nach den geltenden Vorgaben zu Datenschutz und Schweigepflicht. |
Eignungsuntersuchung Für die oben genannte Tätigkeit ist folgende Eignungsuntersuchung erforderlich: | ||
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Bezeichnung: | Durchführung vor Tätigkeitsaufnahme durch | |
Zeitarbeitsunternehmen | Einsatzbetrieb | |
[_] | [_] | |
[_] | [_] | |
[_] | [_] |
Unterweisung am Tätigkeitsort: Der Einsatzbetrieb unterweist den/die Mitarbeiter/-in des Zeitarbeitsunternehmens bezogen auf den Arbeitsplatz und den Aufgabenbereich in Sicherheit und Gesundheitsschutz. Dies umfasst auch die Unterweisung und Übung bei der Benutzung von Persönlicher Schutzausrüstung, die gegen tödliche Gefahren oder bleibende Gesundheitsschäden schützen soll. Die Unterweisung ist zu dokumentieren. Erste Hilfe:
Sicherheitsbeauftragte
Betriebsärztliche und sicherheitstechnische Betreuung: Der Einsatzbetrieb berücksichtigt die eingesetzten Zeitarbeitnehmer bei der betriebsärztlichen und sicherheitstechnischen Betreuung entsprechend Anhang 1 zu § 2 DGUV Vorschrift 2. Arbeitsunfall/Berufskrankheit: Der Einsatzbetrieb verpflichtet sich, einen Arbeitsunfall oder den Verdacht einer Berufskrankheit unverzüglich dem Zeitarbeitsunternehmen mitzuteilen. Unfalluntersuchungen werden gemeinsam durchgeführt. Arbeitsplatzbesichtigung: Die Besichtigungen des Arbeitsplatzes des Mitarbeiters/der Mitarbeiterin des Zeitarbeitsunternehmens und die Umsetzung dieser Arbeitsschutzvereinbarung sowie gegebenenfalls Unfalluntersuchungen werden durch Vertreter des Zeitarbeitsunternehmens durchgeführt. Hierzu ermöglicht der Einsatzbetrieb den Vertreterinnen/Vertretern des Zeitarbeitsunternehmens den Zutritt zu den Arbeitsplätzen/-bereichen, in denen die Beschäftigten des Zeitarbeitsunternehmens eingesetzt werden. Maßnahmen bei Umsetzung: Eine Umsetzung des Mitarbeiters/der Mitarbeiterin des Zeitarbeitsunternehmens an einen anderen als den oben vereinbarten Arbeitsplatz/Arbeitsbereich kann nur mit Zustimmung des Zeitarbeitsunternehmens erfolgen. Bei geänderten Tätigkeiten und Schutzmaßnahmen wird ein neuer AÜV mit Arbeitsschutzvereinbarung bzw. eine separate Arbeitsschutzvereinbarung erstellt. Gesundheitsförderung (entsprechend der APL-Besichtigung): Bietet der Einsatzbetrieb Maßnahmen zur betrieblichen Gesundheitsförderung an, können die überlassenen Beschäftigten des Zeitarbeitsunternehmens an diesen teilnehmen. |
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Sonstige Vereinbarungen ...............................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................... |
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Bitte senden Sie uns die Kopie dieser Vereinbarung unterschrieben zurück. | ||
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................................................................ | ............................................................................ | |
Ort/Datum | Stempel/Unterschrift des Einsatzbetriebs | Ort/Datum Stempel/Unterschrift des Zeitarbeitsunternehmens |
Beschäftigten-Selbstcheck
Sie brauchen nur die blau unterlegten Felder auszufüllen |
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Kundenunternehmen/Einsatzbetrieb .................................................................................................................
Kunden-Nr. ..................................................... zu Auftrags-Nr. ........................................................................... Ansprechpartner/-in ............................................................................................................................................. Überlassen als: .................................................................................................................................................. Arbeitsplatz/Arbeitsbereich: .............................................................................................................................. |
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Tätigkeiten (umfassend darstellen) ...................................................................................................................
............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. Besondere Merkmale der Tätigkeit .................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. |
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Erforderliche Qualifikation/Befähigung des Mitarbeiters/der Mitarbeiterin - zum Beispiel Kenntnisse, Erfahrungen, körperliche Eignung: ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. |
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Stimmen diese Anforderungen mit der tatsächlichen Situation überein? | [_] Ja | [_] Nein |
---|---|---|
Wenn nein, Maßnahme: ....................................................................................................................................... | ||
Durch: ................................................................................................................................................................ |
Gefährdungen (siehe auch Übersicht der Gefährdungsfaktoren) | Technische und organisatorische Maßnahmen des Einsatzbetriebes | Bewertung | Vom Einsatzbetrieb noch umzusetzende Maßnahmen | |
---|---|---|---|---|
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
FASI = Fachkraft für Arbeitssicherheit; BA = Betriebsärztin/Betriebsarzt | ||||
| ||||
| ||||
FASI = Fachkraft für Arbeitssicherheit; BA = Betriebsärztin/Betriebsarzt | ||||
Schätzen Sie das Risiko an diesem Arbeitsplatz insgesamt ein (Eintrittswahrscheinlichkeit und mögliche Schadensschwere): [_] .................................................................................................................................................... [_] .................................................................................................................................................... [_] .................................................................................................................................................... Grün = ein Einsatz möglich, ggf. Verbesserungsmöglichkeiten Gelb = Einsatz unter bestimmten Voraussetzungen möglich - zum Beispiel mit Kundenunternehmen die Minderung der Risiken vereinbaren Rot = kein Einsatz möglich, weil ... | ||||
Wurden die festgelegten Maßnahmen (siehe Spalte "Vom Einsatzbetrieb | ||||
noch umzusetzende Maßnahmen") umgesetzt? | [_] Ja | [_] Nein | ||
Haben sich die Gefährdungen verändert oder müssen ergänzt werden? | [_] Ja | [_] Nein | ||
Wenn ja, Tabelle und die Risikoeinschätzung anpassen. |
Personenbezogene Schutzmaßnahmen Persönliche Schutzausrüstung (PSA) Folgende PSA wird auf Grundlage der Gefährdungsbeurteilung zur Verfügung gestellt: | |||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
PSA | Art | EB | ZA | PSA | Art | EB | ZA | ||
Sicherheitsschuhe | [_] | [_] | Schutzbrille | [_] | [_] | ||||
Atemschutz | [_] | [_] | Gehörschutz | [_] | [_] | ||||
Schutzhandschuhe | [_] | [_] | Helm | [_] | [_] | ||||
Schutzkleidung | [_] | [_] | Arbeitskleidung (nicht PSA) | [_] | [_] | ||||
[_] | [_] | Sonstige | [_] | [_] | |||||
ZA = durch Zeitarbeitsunternehmen EB = durch Einsatzbetrieb | |||||||||
Steht die vereinbarte PSA zur Verfügung und wird sie getragen? | [_] Ja | [_] Nein | |||||||
Wenn nein, Maßnahme: ....................................................................................................................................... | |||||||||
Durch: ............................................................................................................................................................... |
Unterweisung Unterweisende/-r des Einsatzbetriebes ................................................................................................................. | ||
---|---|---|
Hat eine Unterweisung durch den Einsatzbetrieb stattgefunden? | [_] Ja | [_] Nein |
Wenn nein, Maßnahme: ....................................................................................................................................... | ||
Durch: ............................................................................................................................................................... |
Erste Hilfe | ||||
---|---|---|---|---|
[_] | Wird vom Kundenunternehmen sichergestellt | |||
[_] | Für den Einsatz beteiligt sich das Zeitarbeitsunternehmen an der Ersten Hilfe mit: | |||
[_] Ersthelfer/-in | [_] Erste-Hilfe-Material | |||
Die Erste Hilfe ist wie vereinbart sichergestellt? | [_] Ja | [_] Nein | ||
Wenn nein, Maßnahme: ....................................................................................................................................... | ||||
Durch: ............................................................................................................................................................... |
Sicherheitsbeauftragte | |||
---|---|---|---|
[_] | Sicherheitsbeauftragte sind vom Einsatzbetrieb bestellt | ||
[_] | Wir stellen im Einsatzbetrieb ... eigene Sicherheitsbeauftragte | ||
Sicherheitsbeauftragte sind wie vereinbart bestellt | [_] Ja | [_] Nein |
Ansprechpartner/Ansprechpartnerin zum Arbeitsschutz beim Einsatzbetrieb: Fachkraft für Arbeitssicherheit: ........................................................................................................................ Betriebsärztin/-arzt: .......................................................................................................................................... |
---|
Bemerkungen ...................................................................................................................................................................... |
---|
Bei Umständen, die sich vor Ort nicht klären lassen, wenden Sie sich bitte an Ihre Niederlassung unter Telefon ............................................................................................ |
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................................................. | ...................................................... |
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Datum | Unterschrift |
Der Beschäftigten-Selbstcheck ist eine Ersatzmaßnahme, wenn eine Besichtigung des Arbeitsplatzes vor Auftragsannahme nicht möglich ist. Die Informationen zu Gefährdungen und Schutzmaßnahmen werden vom Einsatzbetrieb bereitgestellt und in den Beschäftigten-Selbstcheck übertragen. Der Beschäftigte/die Beschäftigte prüft vor Ort, ob die tatsächliche Situation mit der dargestellten Situation übereinstimmt. Bei Abweichungen und Umständen, die sich vor Ort nicht klären lassen, soll der Beschäftigte/die Beschäftigte Kontakt mit der Niederlassung aufnehmen. Die Durchführung des Beschäftigten-Selbstcheck soll nur durch Fachkräfte erfolgen, die in der Handhabung des Beschäftigten-Selbstchecks unterwiesen wurden. |
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Übersicht der Gefährdungsfaktoren | |
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Die Aufzählung ist nicht abschließend