Anhang 1 - Muster Freigabeschein
| Freigabeprotokoll | Freigabe-Nr.: | ||||||||||
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| Kopfdatenfeld | |||||||||||
| Arbeitsverantwortlicher/Aufsicht (Freigabebeantragender) | Betreiber/Anlagenverantwortlicher (Erteiler der Freigabe) | ||||||||||
| Firma/Bereich | Firma/Bereich | ||||||||||
| Ansprechpartner | Ansprechpartner | ||||||||||
| Telefon | Telefon | ||||||||||
| Mobil | Mobil | ||||||||||
| Fachdatenfeld | |||||||||||
| Freigabeprotokoll für Arbeiten an Rohbiogasleitungen | |||||||||||
| Netz-/Anlagenbereich (Anlage, Leitung etc.): | |||||||||||
| Arbeitsstelle: (Anlage/Ort/Straße/Nr.): | |||||||||||
| Durchzuführende Arbeiten: 1) | |||||||||||
| Bestandsplanwerk liegt an der Baustelle vor: | O | ja | O | nein | |||||||
| Achtung! Es dürfen nur die in der Freigabe genannten Arbeiten durchgeführt werden. Eine eigenmächtige Erweiterung des Arbeitsumfanges ist nicht zulässig! | |||||||||||
| Qualifikationsanforderung: _________________ | [_] | bei Ausführung vorhanden (Qualifikationsnachweis wurde vorgelegt) | |||||||||
| Anlage/Anlagenteil ist in folgendem Zustand: | |||||||||||
| [_] | gasfrei | [_] | entspannt | [_] | drucklos | [_] | gasicht | ||||
| [_] | gesperrt | [_] | gasführend, unter Druck | ||||||||
| [_] | gasführend/Restgas 2) | [_] | unbekannt 3) | ||||||||
| Rohbiogaszusammensetzung: | |||||||||||
| Rohbio-/Gas 4) | _____ | Vol.-% Methan | _____ | ppm Schwefelwasserstoff | |||||||
| _____ | Vol.-% CO2 | _____ | Vol.-% Ammoniak | ||||||||
| Sicherheitsmaßnahmen an der Arbeitsstelle: | |||||||||||
| [_] | Freimessen des Arbeitsbereichs | [_] | Vermeiden von Zündquellen | ||||||||
| [_] | messtechnische Überwachung der Gaskonzentration im Arbeitsbereich | ||||||||||
| [_] | Absaugung/Belüftung notwendig | [_] | gefahrloses Abführen (Fackel) | ||||||||
| [_] | Arbeiten unter Atemschutz (umluftunabhängig) | ||||||||||
| [_] | Feuerlöscher bereitgestellt | [_] | Einweisung in Fluchtwege ist erfolgt | ||||||||
| [_] | Aufsicht | Besonderheiten: | |||||||||
| [_] | Checkliste zu Gefährdungen/Schutzmaßnahmen ist Bestandteil des Protokolls | ||||||||||
| Nachweisdatenfeld | |||||||||||
| Arbeitsstelle zum Arbeiten freigeben | |||||||||||
| Betreiber/Anlagenverantwortlicher alle [_] an der Arbeit Beteiligten/[_] Verantwortlichen sind eingewiesen und die Arbeitsstelle ist zum Arbeiten freigegeben. | |||||||||||
| Name: | Zeit: | Datum: | Unterschrift: | ||||||||
| Arbeitsverantwortlicher/Aufsicht Arbeitserlaubnis wurde entgegengenommen | |||||||||||
| Name: | Zeit: | Datum: | Unterschrift: | ||||||||
| Treten im Arbeitsablauf - z. B. auch hinsichtlich der Sicherheitsmaßnahmen - unvorhersehbare, unklare oder zweifelhafte Verhältnisse ein, so ist mit dem Betreiber/Anlagenverantwortlichen Rücksprache zu halten. | |||||||||||
| Freigabeprotokoll - Rückgabe | Freigabe-Nr.: | ||||||||||
| Fachdatenfeld | |||||||||||
| Freigabe-Rückgabe | |||||||||||
| Es wird bestätigt, dass: | |||||||||||
| [_] | alle Tätigkeiten ordnungsgemäß durchgeführt | ||||||||||
| [_] | Anlage/Leitungsabschnitt ordnungsgemäß begast | ||||||||||
| [_] | Druck-/Dichtigkeitsprüfung durchgeführt, Leitung ist dicht | ||||||||||
| [_] | keine Einschränkungen zur Inbetriebnahme bestehen | ||||||||||
| [_] | Inbetriebnahme nicht möglich, weil: ____________________________________________________________________ | ||||||||||
| _______________________________________________________________________________________________________ | |||||||||||
| _______________________________________________________________________________________________________ | |||||||||||
| _______________________________________________________________________________________________________ | |||||||||||
| Nachweisdatenfeld | |||||||||||
| Rückgabe der Arbeitsstelle an den Betreiber | |||||||||||
| Arbeitsverantwortlicher/Aufsicht Freigabe zurückgegeben - Anlage/Leitung ist ab sofort als gasführend und unter Druck stehend zu betrachten | |||||||||||
| Name: | Zeit: | Datum: | Unterschrift: | ||||||||
| Betreiber/Anlagenverantwortlicher Freigabe zurückerhalten | |||||||||||
| Name: | Zeit: | Datum: | Unterschrift: | ||||||||
ggf. kurze Beschreibung der durchzuführenden Arbeiten separat beschreiben Restgase können im Arbeitsbereich freigesetzt werden. Die Leitung ist als gasführend und unter Druck stehend zu beachten. Der Betreiber/Anlagenverantwortliche kann die Anlage nur in einem nicht definierten Zustand übergeben. Gaskonzentration ist unmittelbarvor Aufnahme der Arbeiten zu messen. | |||||||||||