Einweisungsnachweis |
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| Frau/Herr ..................................... |
wurde von mir.................................. |
Firma............................................... | Anschrift.......................................... |
als fachkundiger(m) Beschäftigten des anlagenbetreuenden Instandhaltungsunternehmens/fachkundigem Betreuer/fachkundiger Betreuerin der Anlage entsprechend DGUV Information 209-053 |
an folgender/folgenden Aufzugsanlage(n): |
Aufzugsnummer(n) | ........... | Einbauort(e) | ................................. |
| ........... | | ................................. |
zu den anlagenbedingten Gefährdungen, den verbleibenden Risiken und den notwendigen Schutzmaßnahmen eingewiesen. |
Die Einweisung umfasste insbesondere |
| An und Abmeldung beim Eigentümer/Betreiber Arbeiten im Triebwerksraum Arbeiten in der Schachtgrube Sperren der Aufzugsanlage Sicherung offener Schachtzugänge Betreten und Verlassen des Fahrkorbdachs Sicherheitsgerechtes Verfahren der Anlage vom Fahrkorbdach aus Schutz gegen Absturz Sicherung der Ersten Hilfe bei Alleinarbeit Sichere Verständigung bei mehreren Personen Sicherheitsgerechter Abschluss der Arbeiten und Wiederinbetriebnahme
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Der Nachweis der Qualifizierung nach Anlage 1 DGUV Grundsatz 309-011 wurde vorgelegt.
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Sonstiges: |
Ort/Datum |
Unterschrift | Unterschrift |
Mitarbeiter/Mitarbeiterin des | Mitarbeiter/Mitarbeiterin des |
anlagenbetreuenden Instandhaltungsunternehmens | aufzugsfremden Unternehmens |