Absender: _______________________________________
Anzeige von Bau- und Montagearbeiten
nach § 3 DGUV Vorschrift 38 bzw. 39 "Bauarbeiten"
(erforderlich ab 10 Arbeitsschichten/Arbeitsumfang mehr als 80 h)
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Mitgl.-Nr.:  | | Die Anzeige soll spätestens 14 Tage vor Beginn der Bauarbeiten der Berufsgenossenschaft vorliegen.
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| An den
Präventionsdienst
| Freilassen für Bearbeitung durch Berufsgenossenschaft |
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| Nr.: .................................................................. |
| zust. AP/SIM: .................................................... |
| Baustelle besichtigt: .............................................. |
| Ausführende Firma: | |
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| Art der Arbeiten: | |
| (Beispiel: Brückenbau, Hochregallager, ...) |
| Auftraggeber/Bauherr: | |
1. Lage der Baustelle: Straße und Nr.: PLZ, Ort:
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2. Beginn der Arbeiten: Voraussichtliche Dauer der Arbeiten:
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3. Zahl der bei den Arbeiten durchschnittlich beschäftigten Personen einschließlich Leiharbeitnehmer und Beschäftigte aus Subunternehmen:
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4. Name und Anschrift der Verantwortlichen für Bauleitung und Bauaufsicht
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5. Hat die aufsichtführende Person an einer Ausbildungsmaßnahme über Arbeitssicherheit beim Unfallversicherungsträger teilgenommen? (§ 4 Abs. 2 DGUV Vorschrift 38 bzw. 39 "Bauarbeiten")
| ja | nein | Bemerkungen |
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6. Sind der aufsichtführenden Person gemäß § 13 DGUV Vorschrift 1 "Grundsätze der Prävention" die Unternehmerpflichten schriftlich übertragen worden?
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7. Wird der aufsichtführenden Person eine schriftliche Montageanweisung (§ 17 DGUV Vorschrift 38 bzw. 39 "Bauarbeiten") zur Verfügung gestellt?
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8. Werden hochziehbare Personenaufnahmemittel (DGUV Regel 101-005) eingesetzt und ist der Einsatz des Unfallversicherungsträgers angezeigt?
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9.
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