Anhang 2 - Anzeige der Inbetriebnahme eines hochziehbaren Personenaufnahmemittels
| Firmenstempel | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| An die Berufsgenossenschaft/Unfallkasse ............................................................................. | ||||||||||
| Betr.: Betrieb von hochziehbaren Personenaufnahmemitteln | ||||||||||
| Entsprechend der DGUV Regel 101-005 "Hochziehbare Personenaufnahmemittel" (bisher BGR/GUV-R 159) zeigen wir hiermit die beabsichtigte Personenbeförderung an und machen dazu folgende Angaben. | ||||||||||
| Angaben zur Einsatzstelle: | ||||||||||
| Bezeichnung und Betriebsort: ............................................................................... | ||||||||||
| Art der Einsatzstelle: ............................................................................................ | ||||||||||
| Art der Arbeiten, für welche die Personenbeförderung erforderlich ist: .................. | ||||||||||
| ............................................................................................................................ | ||||||||||
| Beginn der Personenbeförderung: ................. | Ende der Personenbeförderung ................. | |||||||||
| Angaben zum Hebezeug: | ||||||||||
| Hersteller: | .......................................................................... | |||||||||
| Typ: ........... | Baujahr: .......................... | Fabrik-Nr.: ................................... | ||||||||
| Für Krane: | Nachweis der Sachkundigenprüfung und Mängelbeseitigung als Anlage beigefügt | ja/nein | ||||||||
| Nachweis der Sachverständigenprüfung und Mängelbeseitigung als Anlage beigefügt | ja/nein | |||||||||
| Für Winden: | Bescheinigung der Bauartprüfung oder Sachverständigenprüfung als Anlage beigefügt | ja/nein | ||||||||
| Nachweis der Sachkundigenprüfung und Mängelbeseitigung als Anlage beigefügt | ja/nein | |||||||||
| Angaben zum Personenaufnahmemittel | ||||||||||
| Hersteller: | ..................................................................................... | |||||||||
| Typ: ........... | Baujahr: .......................... | Fabrik-Nr.: ...................... | ||||||||
| [_] Arbeitskorb | [_] Personenförderkorb | [_] Arbeitsbühne | [_] Arbeitssitz | [_] Sonstiges | ||||||
| Nachweis der Bauartprüfung oder Sachverständigenprüfung als Anlage beigefügt | ja/nein | |||||||||
| Nachweis der Sachkundigenprüfung und Mängelbeseitigung als Anlage beigefügt | ja/nein | |||||||||
| Liegt für das Personenaufnahmemittel beziehungsweise für die gesamte Einrichtung eine Bescheinigung über die Bauartprüfung oder Sachverständigenprüfung nicht vor, muss eine Zeichnung und eine geprüfte statische Berechnung diesem Schreiben als Anlage beigegeben werden. Bei erneutem Einsatz eines solchen Personenaufnahmemittels genügt der Hinweis auf die vorhergehende Einsatzstelle. | ||||||||||
| Erklärung | ||||||||||
| Die DGUV Regel 101-005 "Hochziehbare Personenaufnahmemittel" (bisher BGR/GUV-R 159) wird eingehalten und ist dem Aufsichtführenden ausgehändigt. | ||||||||||
| Es sind folgende, von der DGUV Regel 101-005 "Hochziehbare Personenaufnahmemittel" (bisher BGR/GUV-R 159) abweichende, sicherheitstechnische Regelungen vorgesehen: | ||||||||||
| Firmenstempel: | ||||||||||
| Mitglieds-Nr.: ............................................................................................................ | ||||||||||
| Sachbearbeiter: ......................................................................................................... | ||||||||||
| Unterschrift | ||||||||||
Verteiler: