Anhang 1 - Muster eines Antrages auf Ermächtigung zum Sachverständigen
............... (Name und Anschrift des Antragstellers) | ............... (Datum) |
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Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften e.V. | |
Berufsgenossenschaftliche Zentrale für Sicherheit und Gesundheit | |
53754 Sankt Augustin | |
Antrag auf Ermächtigung zum Sachverständigen | |
Ich beantrage die Ermächtigung zum Sachverständigen für die Prüfung von Flüssiggasanlagen auf Wasserfahrzeugen gemäß § 42 der UVV "Wasserfahrzeuge mit Betriebserlaubnis auf Binnengewässern" (VBG 107). | |
Ich bin | |
freiberuflich tätig | ............... |
angestellt bei | ............... ............... ............... |
Ich bestätige, daß ich die "Grundsätze für die Ermächtigung von Sachverständigen für die Prüfung von Flüssiggasanlagen auf Wasserfahrzeugen" (ZH 1/274) anerkenne und die für die Ermächtigung unter Abschnitt 2 dieser Grundsätze genannten Voraussetzungen erfülle. | |
Das Ermächtigungsschreiben werde ich nach Widerruf unverzüglich zurückgeben. | |
Ich bin damit einverstanden, daß die angegebenen Daten nach Ermächtigung an interessierte Stellen weitergegeben werden. | |
............... (Unterschrift) |