Anlage 2a TRGS 522 - Anzeige einer beabsichtigten Raumdesinfektion gemäß GefStoffV
Gemäß Anhang I Nummer 4.3.2 der Gefahrstoffverordnung zeigen wir Tätigkeiten zur Raumdesinfektion mit Formaldehyd in folgenden Liegenschaften an:
Absender*) | ...................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... | |||
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Anschrift und Telefonnummer des Erlaubnisscheininhabers | ||||
Ort und Zeitpunkt der Anwendung: | ...................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... | |||
voraussichtlicher Beginn: | Lüftung: | Freigabe: | ||
(Datum/Uhrzeit) |
Objektart: | Verfahren: | |||
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|_| | Krankentransportfahrzeug | |_| | Verdampfen | |
|_| | Krankenzimmer | |_| | Formaldehyd-Lösung | |
|_| | Stallgebäude | |_| | Ammoniak zur Formaldehyd-Bindung | |
|_| | Bruteier (stationäre Anlage) | |_| | Vernebeln | |
|_| | Sonstige (z.B. Labor, mikrobiologischeSicherheitswerkbank | |_| | personenunabhängig | |
|_| | personenabhängig (Sonderfall) |
Desinfektionsleiter (verantwortliche Person) | Sachkundige Person/ stellv. Desinfektionsleiter | |
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Name, Vorname | ||
Anschrift | ||
Befähigungsschein | |_| für Verfahren ausreichend | |_| für Verfahren ausreichend |_| nicht vorhanden |
Erreichbarkeit/Telefon *) |
während der gesamten Dauer der Raumdesinfektion
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(Ort, den) | |
................................................................. | ........................................................ |
Unterschrift Desinfektionsleiter (verantwortliche Person) | Unterschrift Sachkundiger oder 2.Befähigungsscheinhaber |