Anlage 3b TRGS 512 - Mitteilung an die zuständige Behörde
Anlage 3b zu TRGS 512
Mitteilung über beabsichtigte Tätigkeiten mit Begasungsmitteln nach TRGS 512
Absender (genaue Anschrift und Telefonnummer des Erlaubnisscheininhabers) |
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Gemäß Anhang III Nummer 5.3.2 der Gefahrstoffverordnung zeigen wir hiermit an, dass eine Begasung durchgeführt werden soll.
Begasungsmittel: | ................................................... (Chemische Bezeichung, Zulassungs-Nr./Notofizierungs-Nr. nach BiozidmeldeVO, Menge) |
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Begasungsobjekt: | ................................................... Art, Menge, z.B. Tonnage oder Raumhalt) |
Ort der Anwendung: | ................................................... (Anschrift: Strasse, Plz, Ort) |
................................................... (Auftraggeber) |
|__| | Kirche | |__| | Silo |
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|__| | Raum oder Objekt in einem Gebäude | |__| | Getreideflachlager/Schüttboden |
|__| | Dachstuhl | |__| | Mühle |
|__| | Transporteinheit (Container, Waggon, LKW pp.) | |__| | Sackstapel |
|__| | Schiff, Schute | |__| | Gewächshaus |
|__| | Sonstiges: | ||
|__| | Das zu begasende Objekt ist mit einem anderen Gebäudeteil baulich verbunden! | ||
|__| | Lagenlan (1:1.000) liegt bei Nutzung der benachbarten Gebäude ist eingetragen. |
Begasungsleiter | Sachkundiger/stellv. Begasungleiter | |||
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Name, Vorname | ||||
Anschrift | ||||
Befähigungsschein | |__| | für Begasung ausreichend | |__| | für Begasung ausreichend |
Telefon | ||||
Während der Begasung auch erreichbar unter Telefon-Nr. |
Dichtheitsprüfung am: | vorgesehen um | Uhr | (falls erforderlich) | ||||
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Begasungsbeginn am: | voraussichtlich um | Uhr | |||||
Lüftungsbeginn am: | voraussichtlich um | Uhr | |||||
Freigabe am | vorgesehen um | Uhr | |||||
|__| | Kopie der Mitteilung abgesandt an: | am | |||||
|__| | Kopie der Mitteilung abgesandt an: | am | |||||
(nachrichtlich an z.B. Ordnungsamt, Hafenbehörde, Unfallversicherungsträger, zuständige Arbeitsschutzbehörde) | |||||||
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(Ort, den) | |||||||
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Unterschrift Erlaubnisscheininhaber | Unterschrift Begasungsleiter |